选择性动脉栓塞术治疗宫颈妊娠的临床体会

作者：王佳慧，李卫红，麦凤珍    作者单位：深圳市妇幼保健院，广东 深圳 518029
【摘要】  　　目的：研究经导管选择性动脉栓塞术（TSAE）在治疗宫颈妊娠中的作用。方法：对3例宫颈妊娠患者，采用Seldinger技术经皮盆腔动脉超选择性插管术，并应用动脉血管造影技术明确部位后行选择性动脉栓塞术,并结合清宫术治疗。结果：①2例诊断明确的宫颈妊娠患者TSAE治疗后一次成功终止妊娠，出血极少。1例误诊的宫颈妊娠患者TSAE治疗后一次止血成功。②随访2个月3例患者均无严重并发症发生，2例均有正常月经来潮。结论：TSAE对宫颈妊娠治疗有满意疗效，其方案时机选择对预后影响至关重要。
【关键词】  异位妊娠 宫颈妊娠 动脉栓塞 治疗效果
　　宫颈妊娠是一种罕见的、危险的异位妊娠，不易诊断常造成误诊及处理不当导致大出血危及生命，而成为治疗上的难关。以往均以全子宫切除术止血治疗，近年来，随着血管造影技术（DSA）的发展，使血管栓塞止血成为可能。Gibent等曾报道［1］，髂内动脉栓塞法控制大出血成功率高达80%，这种手术最大限度地保留了子宫，无需开腹，刮伤小，止血快，副作用小。近两年来，我院对4例宫颈妊娠患者3例采取了TSAE与清宫术结合的方法，2例一次成功快速终止妊娠，1例成功止血。现报道如下。
　　1  临床资料
　　1.1  病例1
　　患者37岁，已婚，G6P1A4，有剖宫产史1次。因停经35d，阴道大流血2h入院。查体：生命指征平稳，Hb：119g/L，尿妊免(+) ,-HCG120miu/mＬ。妇科检查：外阴有大量血迹，阴道内大量血液及血块，宫颈口可见活动性出血，宫颈不膨大，宫体后位，正常大小，双附件（-）。彩超提示：子宫大小7.02cm×4.9cm×5.7cm,宫腔内未见妊娠囊,宫颈上段前壁近宫颈内口处可见两个妊娠囊,其内可见卵黄囊,未见胚芽及胎心搏动。妊娠囊前方宫颈壁变薄厚0.5cm。双附件（-）。诊断：宫颈妊娠，双胎。当日即行双侧子宫动脉造影（DSA）+栓塞术（UAE）。操作方法：患者仰卧位，采用Seldinger技术取右侧腹股沟韧带下1cm股动脉搏动处穿刺置管。用5.0Fsimmon导管到髂内动脉及子宫动脉，注入三代显300注射液8mＬ行DSA。造影示：双子宫动脉明显增粗，末梢血管增多，右侧卵巢动脉与子宫动脉共干。实质期见子宫体积增大，染色均匀，右侧卵巢显影清晰。将导管分别超选择性插入双侧子宫动脉内，用直径1mm左右明胶海绵栓塞子宫动脉主干，复查证实栓塞满意，患者无不适主诉，拔管压迫止血包扎，术后抗感染治疗，平卧，右腿制动24h后在B超监视下行清宫术，术中出血50mL，吸出绒毛组织等共20g，病检结果为胎盘绒毛及蜕膜组织。术后4d复查B超子宫、宫颈、附件正常出院。随访4周后恢复正常月经。

　　1.2  病例2

　　患者33岁，已婚G6P2A3，有剖宫产史2次。因停经40d，阴道流血5d入院。查体：生命指征平稳，Hb：119g/L，尿妊免(+)。妇科检查：宫颈长3cm，宫颈上段膨大，向后凸出，宫口似有血块样组织物填塞，无活动性出血，宫体正常大小。彩超提示：子宫大小4.73cm×5.14cm×5.0cm,宫腔内未见妊娠囊,宫颈管腔于宫颈内口以下可见妊娠囊,大小2.99cm×1.1cm，其内可见卵黄囊,未见胚芽及胎心搏动。宫颈管前壁上段最薄厚为0.39cm。双附件（-）。诊断：宫颈妊娠。当日即行双侧髂内动脉造影(DSA)+髂内动脉脏支栓塞术（IIAE）。方法同病例1。因子宫动脉纤细，导管无法超选择性插入子宫动脉内，故将导管分别超选择插入双侧髂内动脉脏支内。栓塞满意后，髂内动脉壁支仍维持通畅。术后24h在B超监视下行清宫术，术中见宫颈外口有一陈旧性胚胎样组织物，吸出新鲜绒毛及部分坏死组织等共10g，术中无出血，病检结果示：宫颈胎盘绒毛组织。术后3d复查彩超未见异常出院。随访45d后恢复正常月经。

　　1.3  病例3

患者48岁，已婚G3P2A0。因停经70d，阴道流血2个月就诊。B超显示：宫内早孕，宫腔可见妊娠囊,5.3cm×3.2cm×3.3cm,未见胚芽及胎心搏动。查体：生命指征平稳，Hb：126g/L，尿妊免(+)。妇科检查：宫颈管内可见绿豆大息肉，宫颈肥大，宫体如孕3个月，双附件（-）。入院后行药流术，未排出妊娠物（阴道上药2次），因其出血多，在B超下行清宫术，B超提示：子宫大小6.8cm×5.2cm×6.3cm ,宫腔内未见妊娠囊,宫颈中下段2.8cm×2.9cm不规则异常光团。术中宫腔深11cm,组织物与宫壁粘连紧密，吸刮困难，术中出血500mL，Hb：87g/L，即妇查：子宫中下段呈球形增大，宫颈软，膨大4cm×5cm，考虑宫颈妊娠。立即行双侧子宫动脉造影(DSA)+栓塞术（UAE），方法同1。术中用350～500μmPVA微粒栓塞。阴道流血少许。次日行彩超提示：子宫大小正常，宫腔内分离 暗区3.11cm×0.95cm,未见妊娠囊及团块回声,子宫与宫颈交界处(峡部 )可见暗 区1.22cm×0.75cm，类圆形，宫颈大小4.37cm×3.70cm，宫颈管未见明显扩张。诊断提示：子宫颈峡部前壁，肌壁间无回声暗 区。向患者交待病情，准备行清宫术，必要时行子宫全切术，患者要求行全子宫切除术，术中子宫如孕80+d大小，子宫下段及宫颈上段近内口处粗大，表面暗红色，宫颈内口直径4.5cm，剖开子宫见子宫颈长3cm，近宫颈内口处及子宫下段妊娠见片状的坏死组织及积血块，宫颈内口下方有宫颈组织淤血。术中出血100mL,Hb:93g/L,术后8d出院。

　　2  讨论
    　　
　　宫颈妊娠常发生难以控制的大出血危及生命，以往均以全子宫切除术止血。近年来随着超声诊断的广泛开展，提高了早期诊断率，以及DSA、TSAE的发展为宫颈妊娠保守治疗制造了条件。国外学者清宫术前新行UAE治疗宫颈妊娠的新治疗模式［2，3］及阴道大出血紧急状态下应用UAE止血已有报道。　　本文通过2例诊断明确的宫颈妊娠患者先行TSAE后再行清宫术，止血快，出血少，创伤少，术后3～4d出院，无明显并发症，2个月内均恢复正常月经。及1例清宫术中大出血，失血较多时采用TSAE，成功止血，认为TSAE在治疗宫颈妊娠时机和方案的选择尤为重要，一旦明确诊断应立即先行TSAE  再结合清宫术为宜，这样效果更佳，不但减少了手术风险和并发症，为患者保留了子宫［4］。若已发生阴道大出血或休克、DIC时，则不宜行TSAE。　　　　
　　本文TSAE治疗宫颈妊娠可直接阻断宫颈血液循环，使局部病灶缺血缺氧，胚胎组织坏死。较以往临床保守及手术治疗方法［5］有明显的优越性: ①其具有微创、迅速、成功率高、副作用小的优点。②既可治疗阴道大出血，又可作为大出血的预防性治疗方法。③可以保留患者生育功能。但TSAE可能出现的副反应：①出血或血肿；②血管痉挛；③动脉内膜、血管损伤；④血栓或栓塞形成；⑤发热；⑥感染；⑦缺血性；⑧过敏反应也是不容忽视的。TSAE是一种切实可行、安全的有效的治疗宫颈妊娠的方法。TSAE结合清宫术在妇产科的临床应用有待进一步研究。

【参考文献】
  　　［1］Gilber WM,Moore TR,Resnik R,et al.Angiographic of pregnancy［Ｊ］.Am J Obstet Gynecol,1992,166:493497

　　［2］Ryu KY,Kim SR,Cho SH,et al.Properative uterine artery embolization and evacuction in the management of cervical pregnancy:report of two cases［J］.J Korean Med Sci,2001,16:801804

　　［3］Dilbaz S,Atasay B,Bilgic S,et al.A case of conservative management of cervical pregnancy using selective angiographic embolization［J］. Acta Obstet Gynecol Scand,2001,80:8789

　　［4］孙智晶,李艳,刘欣燕,等.宫颈妊娠6例临床分析［J］.现代妇产科进展,2003,12(1):6566

　　［5］罗营.宫颈妊娠诊断和处理的新进展［J］.国外医学妇产科学分册，2001,28(2):103105