妊娠晚期合并颅内静脉梗塞1例分析

作者:高红,尚丽新

作者单位:110003辽宁沈阳，解放军第202医院

【关键词】  颅内静脉梗塞
　 1 病例资料
    患者，女，29岁，因停经8月余，间断性头痛9天，持续性加重伴恶心、呕吐10h于2005年2月9日急诊入院。患者平素月经规律，孕早期无明显早孕反应，孕4个月自觉胎动，孕晚期无头痛、头晕、眼花等症状。半月前于我院门诊行产前检查，血压100/68mmHg，尿蛋白（-），9天前因悲伤过度自觉头痛，为间断性，无口齿不清、流涎、吞咽呛咳、头晕、意识不清及肢体活动障碍。10h前再次出现头痛，呈渐进性加重，伴恶心、呕吐，遂急诊入院。入院时一般情况稍差，表情淡漠，但意识清醒，对答如流，主诉视物模糊，30min后意识逐渐模糊，进入嗜睡状态，呼之能应答。查体:血压180～160/110～80mmHg之间，基础血压119/65mmHg，双侧瞳孔等大等圆，约1.5mm，对光反射存在;宫高29cm，腹围94cm，胎心规律，146次/min，未触及明显宫缩。双下肢水肿（+），四肢肌张力减低，无颈强，四肢肌力正常，双侧Babin-ski（+），克氏征（-）。入院后行胎心监护示NST有反应型，急查尿蛋白（+++），血红蛋白140g/L，红细胞比积0.40，血气大致正常，血糖6.56mmol/L，凝血功能正常。眼底检查:大致正常眼底，心电图未见明显异常。神经内科医生行神经系统检查:双侧瞳孔等大同圆，约1.5mm，对光反射迟钝，鼻唇沟左右对称，伸舌不配合，颈软，四肢肌力5级，肌张力减低，四肢腱反射对称，病理征:掌颏反射L（-），R（-）;Hoffoman征L（-），R（-）;Babinski征L（+），R（+）;克氏征阴性。头部CT见两侧丘脑低密度，MRI见T1双侧丘脑低信号，T2双侧丘脑高信号且累及大脑脚。患者入院后2h已进入浅昏迷状态，于入院后3h在全麻下行子宫下段剖宫产术，术前测脑脊液压力120mmH 2 O（静滴甘露醇后），脑脊液生化蛋白增高为1.05g/L。术中顺利，新生儿存活。术后转入神经内科继续治疗。给予甘油果糖降颅压，抗炎、抗病毒、吸氧及溶栓、营养脑细胞等对症治疗，术后3h突然出现抽搐，立即给予安定10mg静推，5min后抽搐好转，并继续给予硫酸镁10g静滴解痉、白蛋白20g静滴扩容，5%葡萄糖液500ml+硝普钠50mg（滴数维持在36滴/min）降压;术后7h出现下颌式呼吸，痰鸣音明显，氧饱和度80%，急诊行气管切开术，术后第4天患者病情略有好转，意识模糊，呼之能睁眼，但不能完成指令性动作，四肢均有不自主运动，于术后第5天患者病情明显好转，神志清醒，因气管切开不能说话，但可写字表达;四肢可活动，无受限;生命体征相对平稳，给予鼻饲牛奶，无不适反应。除血浆白蛋白41g/L，总蛋白59g/L，白细胞:10.7×10 9 /L外，其他化验结果大致正常。术后12天患者气管切管及鼻饲管均已拔除，并能自进饮食，查体:心肺未见明显异常，四肢肌力5级，病理征阴性。复查核磁共振明显好转，脑血管成角未见明显异常。于术后15天痊愈出院。最后诊断:（1）颅内静脉梗塞;（2）宫内妊娠34周+3天剖宫产术后;（3）重度子痫前期;（4）早产。

　　2 讨论

  　大多数学者认为，妊娠、分娩期发生脑血管病与此期血凝系统紊乱有关。孕期的血浆纤维蛋白比非孕期增加50%，凝血系统发生较大变化，其中血液凝固因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ增加，因子Ⅱ增加较少，因子Ⅺ降低，凝血时间无变化，血小板数量及形态无明显变化。孕期母体内纤维蛋白溶酶原增加，优球蛋白溶解时间延长 ［1］ 。上述变化使妊娠末期妇女的血液处于高凝状态。此外，脊柱周围静脉中无静脉瓣，盆腔与颅腔静脉间血液往返流动、分娩用力及手术损伤或盆腔感染时的血块或炎症栓子由盆腔静脉顺脊柱静脉转移至颅内，导致脑静脉血管梗塞 ［2］ 。脑静脉血管梗塞的临床特点:发病于分娩前后，具有高颅压的症状和体征，腰穿脑压增高，脑脊液中红细胞计数或蛋白含量增加等 ［2］ ，预后较差，死亡率较高。妊娠脑静脉血管梗塞的诊断，要详细了解病史，观察临床症状，及时行头颅CT、MRI、腰穿，脑血管造影对于诊断更有价值。妊娠期脑血管病的治疗，包括产科处理和脑血管疾病的治疗，应及时与神经内、外科医生及相关科室共同诊治，首先强调控制高颅压和感染，脑静脉血管梗塞者更应注意充分减轻脑水肿、降低颅压。经观察单纯内科治疗效果不佳，需积极采取措施，终止妊娠，分娩方式宜选用剖宫产术。抗生素应用主张早期、足量、广谱。其次是护理和对症治疗。对于妊娠高血压并发脑血管疾病的预防，应强调围产期保健，早期发现，早期治疗，避免产前子痫及产时子痫的发生，对于妊娠高血压疾病的产后患者，不应忽略继续的解痉、降压治疗，以防产后子痫发生，从而减轻妊娠高血压疾病并发脑血管疾病的发生率 ［3］ 。

【参考文献】

    1 薛肇坚.分娩期颅内静脉梗塞.天津医药，1982，10（8）:455.

    2 汪如源，赵秀丽.妊娠与脑血管病.青海医学院学报，1997，18（1）:22-23.

    3 张昌鑫，王化丽.妊高征并发脑血管疾病7例分析.实用妇产科杂志，2003，19（1）:40-41.