早产儿肺炎克雷伯杆菌败血症临床分析

近年来,随着抗生素的应用及新的医疗干预，新生儿败血症的病原菌有很大的改变，肺炎克雷伯杆菌(Klebsiella Pneumoniae)已成为早产儿败血症的常见病原菌。早产儿病情凶险，而临床ESBLs阳性肺炎克雷伯杆菌增多，对常用的β内酰胺类抗生素广泛耐药，因此，早期诊断和选用有效的抗生素是治疗成功的关键。为提高本病的认识，现将我院新生儿科2006年6月~2013年10月住院的21例早产儿肺炎克雷伯杆菌败血症病例总结分析报告如下。

1资料与方法

1.1 研究对象：选择2006年6月~2013年10月我院新生儿科收治的21例确诊为肺炎克雷伯败血症(具有临床表现且血培养检出肺炎克雷伯杆菌)的早产儿，均符合2003年制定的全国统一新生儿败血症确诊标准[1]。 1.2 方法：对21例肺炎克雷伯杆菌败血症患儿的临床表现，实验室检查，治疗与转归，药敏实验结果进行回顾性分析。

2结果

2.1 一般资料：2006年6月~2013年10月我院血培养确诊早产儿肺炎克雷伯败血症21例，其中男14 例,女7例;胎龄<32周11例,32~34周5例，34~36周3例,>36周2例;出生体重<1 500 g 12例，1 500~2 000 g 6例，>2 000 g 3例。发病日龄3~7 d 6例,10~28 d 13例，28 d后2例。 2.2 临床表现：首发症状中<7 d以皮肤青灰，频发呼吸暂停最常见，共5例，占83.3%，其次为不吃，反应差3例;而10 d后以少吃，皮肤发花，发热最常见，共12例，占80.0%，其次为反应差，安静下心率快8例;腹胀5例;低体温3例。可能感染途径：7 d内以宫内或产时感染为主，胎膜早破7例，产前发热3例,产程延长3例，羊水浑浊6例，10 d后发病者: 呼吸机相关肺炎7例，脐动静脉置管3例，PICC置管5例。并发症：感染性休克8例，化脓性脑膜炎3例。

2.3 实验室检查：①血培养、鉴定及药敏分析，药敏结果见表1;②动态监测血常规:血常规异常(白细胞<5.0×109/L或>20.0×109/L);或中性粒细胞比例>80% 12例，占57.14% ; 17 例(80.95%)患儿血小板于发病3~5 d监测<100×109/L,且感染程度越重，血小板计数越低;③PCT敏感性高:发病1~2 d PCT值增高，其中0.5~2 ng/ml 4例，5~10 ng/ ml 7 例, >10 ng/ml 10例;CRP相对滞后:首次CRP<8 mg/L 7例，后动态检测均升高,最高130 mg/L;经有效治疗2~3 d，两者复查均明显好转或恢复正常;④胸部X线：所有患儿均行X线检查，确诊感染性肺炎15例，其中6例呼吸道黄色粘痰多，有3例痰液培养出肺炎克雷伯杆菌;⑤3例化脓性脑膜炎患儿腰穿脑脊液检查结果：白细胞15~40×106/L,蛋白0.4~2.0 g/L，糖0.8~2 .8 mm ol/L，氯化105~120 mmol/L。常规脑脊液培养检出肺炎克雷伯杆菌1例。药敏和血培养一致。 2.4 治疗与转归：本组21例，治愈16例，治愈率76.19%，化脓性脑膜炎放弃治疗2例,死亡3例，其中合并多脏器衰竭2例，合并肺出血1例。

3讨论

肺炎克雷伯杆菌广泛存在于水、土壤、谷物以及正常人呼吸道和肠道中,已成为重要的院内感染病原菌，早产儿免疫力差，尤易感染[2]。本组资料显示，母亲有胎膜早破，产前发热,产程延长，羊水污染的患儿早发型败血症风险高;住院时间长，有气管插管，动静脉置管，人工喂养的极低出生体重儿易发生晚发型败血症。新生儿肺炎克雷伯杆菌败血症临床表现无特异性，初始以反应差，少吃，肤色青灰，发热等症状多见，其次是气促，呼吸暂停，心率快，腹胀多见;因日龄不同早期症状迥异，但反应差，少吃，肤色青灰发花占90 . 48%(19/21)，对早期诊断有帮助。积极实验室检查对早期诊断尤为重要。血常规异常率57 .15%，而PCT在感染早期即升高,对早期诊断有一定价值。CRP动态监测会提示感染的存在。本研究17例(80.95%)患儿动态血小板监测<100×109/L,随着感染的进展阳性率会增加，血小板减低与感染的程度呈正相关，故要重视血小板监测。本组研究21例中并发感染性休克 8例(占38.09%)，抢救成功5例，死亡3例，其中2例因发现较晚已进入休克中晚期并发多脏器衰竭死亡，1例因肺出血死亡。由于早产儿感染性休克早期表现无特异性，发现时已有明显的循环衰竭表现，造成抢救困难。故对早产儿肺炎克雷伯杆菌败血症患儿要高度警惕其发生。若出现安静时心率快，低体温，皮肤花纹，毛细血管再充盈时间延长，经皮血氧饱和度不稳等症状需考虑到感染性休克，应积极行血气分析，呼吸支持，纠酸，充分液体复苏，多巴胺等治疗。Melendez等[3]认为，感染性休克者第1小时液体复苏是抢救能否成功的关键。3例化脓性脑膜炎早期表现为嗜睡，不吃，皮肤青灰，并无前囟紧张，抽搐等颅高压症状。需及时腰穿脑脊液检查对早期诊断和早期治疗尤为重要。我院药敏试验显示，产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的肺炎克雷伯杆菌7例，占33.3% ，有文献报道，肺炎克雷伯菌株中产ESBLs菌株为46%[4]，因其能水解青霉素类、头孢菌素类等抗生素,使敏感菌变成耐药菌,故造成了青霉素，头孢菌素类一线抗生素治疗无效。本文资料提示，肺炎克雷伯杆菌对碳青霉烯类如泰能，美平;氨基糖甙、喹诺酮类如阿米卡星，环丙沙星敏感率达100%,含酶抑制剂的三代头孢复合剂如头孢哌酮/舒巴坦敏感率达80%左右，但基于氨基糖甙类，喹诺酮类的耳毒性，肾毒性,软骨损害，新生儿不应作为首选用药。本组治愈16例患儿均选用泰能或美平。故碳青霉烯类，三代头孢复合剂抗生素可作为治疗早产儿肺炎克雷伯杆菌败血症的首选药物，与毛敏芝报道一致[5]。14例患儿使用抗生素联合丙种球蛋白[400~600 mg/(kg·d),共2~3 d]治疗，有效率明显高于未使用组。不失为一种可推广的治疗方法。国内多家医院开展丙种球蛋白联合抗生素治疗新生儿败血症，也取得了良好效果[6]。综上所述，早产儿肺炎克雷伯杆菌败血症以反应差，少吃，循环差等症状多见。PCT对早期诊断有一定价值。泰能，美平，三代头孢复合剂类抗生素敏感，可作为治疗早产儿肺炎克雷伯杆菌败血症的首选药物。由于本研究样本数量及研究方法限制，对于早产儿肺炎克雷伯败血症的早期诊断指标及最佳治疗，仍有待进一步研究阐明。

4参考文献

[1]中华医学会儿科学分会新生儿学组.新生儿败血症治疗方案[J].中华儿科杂志,2003,41( 12):897.

[2]程宪，黄玉春，杨晓岩.早产儿肺炎克雷伯菌败血症八例分析[J].中国小儿急救医学，2006,13(4):383.

[3] Melendez E，Bachur R.Advances in the emergency management of pediatric sepsis [ J].Curr Opin Pediatr,2006,18(3):245.

[4]张兵,钟礼立,蔡瑞云,等.产超广谱内酰胺酶细菌感染的危险因素研究[J].中国当代儿科杂志，2003,5(2):130.

[5]毛敏芝.产超广谱β-内酰胺酶的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌耐药性监测[J].吉林医学， 2012，33(7):1411.

[6]廉伟林，宋文涛，薛春明.大剂量静脉丙种球蛋白治疗早产儿败血症症46例临床观察[J] .临床医学,2000,20(3):44.

[收稿日期：2013-12-23编校：陈伟/郑英善]