264例小儿急性阑尾炎的超声诊断分析

作者：梁振,赵艳民,潘尹,李仲荣

 

【关键词】  急性阑尾炎

　　急性阑尾炎是小儿常见的急腹症，由于小儿尤其是婴幼儿症状述说不清，检查不合作，临床上早期诊断困难。由于近年来超声分辨率逐渐提高及医生临床经验的积累，对小儿阑尾炎诊断的价值逐渐凸现。本文回顾分析264例小儿急性阑尾炎的超声检查资料，探讨小儿急性阑尾炎的超声表现与临床诊断价值。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料

　　2004年6月至2006 年3月，本院超声检查并经临床和病理证实的小儿急性阑尾炎264例，其中男173 例，女91 例，年龄9个月～14 岁(≤3 岁19 例，3～6 岁56 例， ≥6 岁189例)。临床表现为转移性右下腹痛(或腹痛)、发热、呕吐、腹泻及腹部包块等。

　　1.2  检查方法  　　

　　使用Acuson Sequoia 512 型彩色多普勒超声仪(探头频率8～13MHz)和Acuson Aspen型彩色多普勒超声仪(探头频率5～10MHz)。患儿取仰卧位，探头先于右下腹回盲部及升结肠，逐渐移至盲肠末端， 然后缓慢旋转， 作扇形扫查， 观察阑尾内部结构、回声以及阑尾周围情况，同时，测量阑尾大小、阑尾壁厚度、腹腔积液、肠系膜淋巴结，必要时采用彩色多普勒血流显像(CDFI) 观察阑尾内部血流信号。肠气较多时应适当加压探头。若右下腹未探及阑尾，可扩大至盆腔、右上腹以及腹膜后检查，以排除异位阑尾。

　　2  结果

　　2.1  超声征象

　　阑尾肿大128例，右下腹低回声包块79例，肠间或盆腔右髂窝积液69例，右下腹淋巴结肿大47例，高回声网膜聚集54例，阑尾异位3例。超声诊断急性阑尾炎215例，49例未见异常。

　　2.2  超声与病理对照

　　两者符合215例(符合率81.44%)。病理分型：单纯性阑尾炎24 例,超声诊断18例(符合率75.00%)；化脓性阑尾炎149例,超声诊断114例(符合率76.51%)；坏疽性阑尾炎86例,超声诊断78例(符合率90.69%)；阑尾周围脓肿5 例,超声诊断全部符合。
　　
　　3  讨论

    快捷方便无损伤的高分辨率超声检查可直观肿胀的阑尾及周围渗液,彩色超声可显示肿大阑尾和丰富的血流信号。超声检查阑尾炎准确率95%，特异性90.3%,敏感性92.9%,阳性预测值92.6%,阴性预测值93.3%［１］。正常小儿阑尾超声显像呈一盲管状结构, 直径<6mm,壁厚< 2mm，腔很细。阑尾无炎症或急性阑尾炎早期因受其位置和肠道内气体的干扰，超声不易探查到。 除少数坏疽性阑尾炎外，超声诊断小儿急性阑尾炎的主要标准为阑尾增粗(≥6mm)、阑尾壁增厚(≥2mm)及阑尾腔积液, 检出阑尾粪石有助于诊断［２］。

    急性阑尾炎声像图直接征象为右下腹阑尾区异常管状低回声区（腊肠样回声）或低回声包块［１］，各型特征：（１）单纯型: 阑尾增粗,  壁稍厚, 层次分明，横断面呈“同心圆”征, 纵切面呈“双边”征, 阑尾腔内少量积液(图1)；（２）化脓型: 阑尾明显增粗,  层次较模糊, 黏膜多处中断,阑尾腔内较多积液, 透声差, 张力高(图2)；（３）坏疽型: 阑尾区回声较杂乱, 阑尾增粗或缩小, 结构紊乱, 阑尾壁层次不清, 穿孔时壁中断, 横切面呈C 形, 纵切面呈断续管状, 阑尾周围见强回声包绕(图3)；（４）阑尾脓肿：阑尾消失, 阑尾区不规则形液性暗区, 回声较杂乱, 以低回声为主，透声较差,无完整包膜, 周围较强回声光带(图4)。急性阑尾炎间接征象：（１）右下腹淋巴结肿大；（２）腹腔积液；（３）高回声网膜聚集。
   
    对有声像图直接征象的小儿急性阑尾炎，超声诊断较容易， 但是一部分化脓、坏疽、梗阻性阑尾炎超声检查常无直接征象， 而表现为各种各样的间接征象［４］。超声发现右下腹腔淋巴结肿大、积液时，要结合病史和体征排除阑尾炎，因为小儿阑尾炎易穿孔出现积液；淋巴结增大时要与小儿急性肠系膜淋巴结炎(AML)相鉴别。AML虽然有发热、右下腹痛等类似阑尾炎症状， 但体温恢复快，伴有呼吸道症状，且腹部超声检查无阑尾炎的其它声像图改变。小儿阑尾炎的浆膜外反应较成人早， 渗出液较多， 年龄越小反应越早，渗出液出现的早晚、多少与阑尾病理改变不一定成正比，临床上常可见到阑尾改变轻微而渗出较多的病例。引起小儿腹腔积液的原因很多，最常见的有支原体感染、腹泻等，这些积液在腹腔内散在分布，不具备阑尾炎的直接和间接征象。

 虽然超声对小儿急性阑尾炎的诊断有重要意义，但仍有部分病例在术前B 超检查无阑尾炎征象［５］。分析本组49 例漏诊原因:（１）小儿异位阑尾较多，阑尾多变，位置不恒定，阑尾常见的位置顺序为回肠前位、盆位、盲肠后位、盲肠下位、盲肠外位，对于小儿异位阑尾可采取逐渐加压的手法［６］；（２）小儿急性阑尾炎，因炎症刺激肠蠕动发生改变，肠管麻痹扩张，肠腔内积气增多，影响阑尾图像的显示；（３）阑尾的粗细也是影响诊断的因素，因小儿阑尾较细，当其发生炎症，特别是单纯性阑尾炎时肿大不明显，易造成漏诊，或患儿较肥胖，超声不易探及阑尾；（４）有些医生经验不足或仅满足一项超声表现，如淋巴结肿大等；（５）化脓性阑尾炎超声阴性率23.49％，明显高于单纯性阑尾炎组、坏疽性阑尾炎组、阑尾脓肿组，可能与小儿阑尾炎病程发展有关，部分患儿早期仅有呕吐、发热症状，此时阑尾炎尚处在炎症早期，肉眼观察几乎完全正常或仅轻度充血，超声很难显示，之后病情发展快，未作超声检查就直接手术。

    超声检查结合临床诊断较单纯临床诊断有更高的敏感性、特异性。本组资料也显示出腹部超声诊断急性阑尾炎有一定的局限性，最明显的是漏诊率比较高，故对临床症状及体征明确的患儿，尽管腹部超声检查为阴性仍要结合其它检查，积极处理，以免延误病情。

　

【参考文献】
  　　1 Yi-Jung C, Man-Shan K. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. Usefulness of ultrasonography in acute appendicitis in early. Childhood，2007，44:592～595.

　　2 林腾，郑宝群，赖志鸿，等. 小儿急性阑尾炎的高频及彩色多普勒超声诊断和分型. 中国超声诊断杂志，2005，6（8）：600～603.

　　3 潘尹,金慧佩,王海,等. 超声检查对小儿阑尾炎的诊断和临床分型的价值探讨. 中国超声医学杂志 , 2003,19(11): 842～845.

　　4 骆韵青，韩舞群，陆建军，等. 急性阑尾炎高、低频彩色多普勒超声检查与术后病理对照分析. 临床外科杂志,2006,(12):806～807.

　　5 兰志建,廖震. 小儿阑尾炎21 例误诊原因分析. 浙江临床医学,2003,5(12):944～945.

　　6 Kim YS, Kim Y, Cho OK, et al. Sonography for right lower quadrant pain. J Clin Ultrasound ,2001 ,29 (3) :157～185.