儿童孟氏骨折手法复位治疗的临床体会

作者:王青,金景平

【摘要】  目的 观察手法复位外固定治疗孟氏骨折并肘关节脱位的疗效。 方法 儿童新鲜闭合性骨折（3周以内）21例，按Bado分型:Ⅰ型11例，Ⅱ型7例，Ⅲ型3例，采用先整复肘关节的脱位，再行骨折端复位的整复原则进行手法复位外固定。 结果 经6个月～4年，平均随访18个月，按功能评定:优16例，良5例。 结论 儿童新鲜闭合性孟氏骨折并肘关节脱位治疗首选手法复位，可获得满意疗效。

【关键词】  孟氏骨折;肘关节;脱位;骨折固定术

　　Monteggia（孟氏）骨折是临床常见的一种前臂骨折，而儿童孟氏骨折则较少。因其损伤机制复杂，治疗困难，常易误诊或漏诊。我院从1995年3月～2003年4月共治疗29例儿童孟氏骨折，其中21例为新鲜的闭合性骨折（3周以内），均经手法复位外固定，获得了较为满意的疗效。

　　1 临床资料
    
　　本组21例，男12例，女9例;年龄5～13岁，按Ba-do［1］ 分型:Ⅰ型11例，Ⅱ型7例，Ⅲ型3例。其中直接暴力损伤3例，间接暴力损伤18例，均为闭合性新鲜损伤。无神经及血管损伤。受伤后至整复时间为0.5～30h。

　　2 治疗方法
    
　　本组21例新鲜闭合性骨折按照整复的原则:先复位脱位的肘关节，再行骨折断端沿着与移位相反方向进行复位。患儿取平卧位，2名助手在患肢的同侧，分别握患肢肘关节内外髁，挤压纠正侧方移位，用双拇指前推肘后鹰嘴，使得肘关节脱位复位。然后（Ⅰ、Ⅲ型骨折）使肩关节外展，肘关节屈曲（角度小于90°），一助手握上臂另一助手握持腕部轻轻用力作对抗牵引，术者2拇指根据桡骨小头脱出方向作相反方向的用力指压还纳，同时助手逐渐继续屈曲并置前臂旋后位，此时将肘关节屈曲小于90°，用石膏托塑形固定。Ⅱ型骨折与此相反，在患肢伸直过程中复位，前臂旋前，术者以拇指自后外向前方推压桡骨小头，复位后将肘关节固定于伸直位，1周后改固定于90°位。整复后复查X线检查，本组4例行2次复位后成功。3～4周后去石膏进行被动与主动的肘关节伸屈前臂和旋转功能锻炼。功能评价［2］ 肘关节屈曲及前臂旋转功能评价标准，优:肘关节屈曲受限10°内，前臂旋转受限15°内;良:肘关节屈曲受限20°内，前臂旋转受限30°内;差:未达到上述标准者。

　　3 结果
    
　　采用上述功能评定标准，观察肘关节外形，测量肘关节伸屈及前臂旋转活动度，并询问活动时有无疼痛，肘关节正侧位X线片观察有无桡骨小头脱位及半脱位等进行功能评定及随访，随访时间为6个月～4年，平均18个月。骨折临床愈合时间最短3周，最长8周，平均4.5周。本组骨折均获骨性愈合，优16例，良5例。

　　4 讨论
    
　　4.1 孟氏骨折的分型 孟氏骨折脱位按损伤机制和X线表现，即尺骨成角和桡骨头的脱位方向可以分为:Ⅰ型即伸直型，是指桡骨头前脱位，尺骨掌侧成角，此型在临床上最为常见;Ⅱ型即屈曲型，桡骨头向肘后成角，尺骨向背侧成角，较多见;Ⅲ型内收型，桡骨头向外侧或前外侧脱位，尺骨青枝骨折，若有移位多向外侧成角，较少见;Ⅳ型特殊型，桡骨头前脱位，合并尺、桡骨中1/3双骨折，极少见［1］ 。其它尺骨干骨折合并桡-肱及桡-尺脱位，合并/或不合并桡骨上1/3骨折、桡骨颈骨折、桡骨头骨折脱位等不并入孟氏骨折范围。
   
　　4.2 治疗方法的选择 治疗的目的在于恢复尺桡骨及肘关节的正常解剖形态，使桡骨头、肱骨小头得到生理刺激和塑形，使尺桡骨的发育同步［1］ 。对于儿童新鲜闭合性骨折，手法整复、小夹板或石膏外固定是一种有效的治疗措施，而手法复位是治疗新鲜孟氏骨折的首选，其简便有效，无创，经济，易为接受。尤其儿童肌肉组织较纤弱，韧带和关节囊弹性较大，容易牵引分开，桡骨头也易还纳。尺骨近端无移位或轻度移位者，复位较容易。对于手法复位外固定失败者先可采用闭合经皮撬拔复位尺骨，用克氏针行尺骨髓内固定。对于闭合复位失败和陈旧骨折脱位畸形愈合尽早施行手术治疗。
   
　　4.3 手法复位的治疗体会 手法复位的基本原则为:无痛条件下取得患儿合作，先使尺骨复位，因尺骨是前臂的旋转轴，相对稳定，施力方向与尺骨成角方向相反，甚至可以尺骨端稍反向成角，以利于桡骨头的复位。
   
　　4.3.1 尽可能取得患儿的配合，适当的麻醉，必要时给予氯胺酮分离麻醉。这一点是成功复位的先决条件。  

　　4.3.2 应先进行肘关节脱位的复位，再进行孟氏骨折的复位，否则如先行孟氏骨折的复位，即使复位成功，在整复肘关节脱位时亦易于再次移位。这一点是成功复位的关键。

　　4.3.3 复位过程中根据其损伤机制，原则上先整复桡骨头脱位，后整复尺骨骨折，即在牵引条件下，Ⅰ、Ⅲ型骨折应将前臂屈曲，按压复位桡骨小头，这时尺骨的移位和桡骨小头的脱位通常都可复位，但复位后位置有时难以维持。为此Ⅰ型应固定于屈肘110°，Ⅲ型应固定于屈肘90°（功能位）。在由伸而屈的过程中整复Ⅰ型骨折比屈肘90°位整复要容易。而Ⅱ型骨折应在患肢伸直过程中复位，同时固定于屈肘70°（半伸直位），1周后改固定于90°位。
   
　　4.4 临床注意事项 儿童的孟氏骨折占肘部骨折的2%左右，但是易发生漏诊和误诊，并可带来严重的并发症［3］ 。一是简单认为是肘部软组织损伤，此种情况最常见，小儿受伤后因家长忽略，未及时就诊，直至发生功能障碍才就诊。二是医师对该类骨折认识不足，只注意到尺骨或尺桡骨骨折而忽略了桡骨头脱位，只单纯处理尺桡骨骨折，而未复查X线，或未嘱患者定期复查，以至骨折畸形愈合或桡骨头处于脱位状态，失去最佳治疗时机。为避免漏诊的发生，对腕部或前臂损伤的儿童应详细检查前臂及腕、肘关节的情况，同时应结合准确的X线片。准确的正侧位X线片，要求范围大，包括肘，腕关节，同时还必须以肘关节为中心，必要时健侧对照，加拍旋前应力位X线片，以发现上尺桡关节的隐性损伤。复位后复查X线，要注意发生桡骨小头再脱位。并定期复查，调节松紧度。过松不能有效固定，过紧会造成肢体远端血运障碍，甚至缺血坏死。去除外固定行功能锻炼时，应循序渐进，同时三角巾悬吊保护2周。
    

【参考文献】
  　　［1］ 胥少汀.实用骨科学［M］.第2版.北京:人民军医出版社，2002，451.

　［2］ 黄肖华，米琨，朱少廷.儿童孟氏骨折并同侧桡尺骨远端骨
骺骨折［J］.中国骨伤，2004，17（9）:554-555.

　　［3］ 卫爱林，刘世清，陶海鹰.儿童孟氏骨折的分型及治疗［J］.实用骨科杂志，2004，10（1）:17-19.