不典型小儿急性肠套叠误诊为传染病的临床分析

作者:高鹤,马轶,王颖

【摘要】  目的 探讨小儿不典型急性肠套叠误诊临床特点。 方法 对32例小儿不典型急性肠套叠误诊临床资料进行回顾性分析。 结果 本组32例患儿均没有肠套叠的典型临床症状。被误诊为急性胃肠炎4例、急性肠炎6例、细菌性痢疾13例、脑炎2例、上呼吸道感染4例、发热原因待查3例。 结论 认识小儿不典型急性肠套叠的临床表现，详细询问病史、仔细体格检查、正确应用辅助检查是防止小儿急性肠套叠误诊的主要措施。

【关键词】  肠套叠;不典型;小儿;误诊

    急性肠套叠（acute intussusception，AI）是婴幼儿时期常见的急腹症，早期确诊对其诊治及预后有极其重要意义。而早期症状不典型者极易造成误诊、漏诊。现将我院于2002年1月～2006年12月收治的症状不典型32例急性肠套叠患儿总结分析如下。

　　 1临床资料

    1.1 一般资料 32例患儿中男23例，女9例。年龄小于6个月3例，6～12个月18例，1～2岁7例，2～3岁4例。发病至入院时间小于24h14例、24～48h10例、48～72h7例、72～96h1例。

    1.2 临床表现 主要表现为精神萎靡、拒乳、拒食、发热、哭闹、呕吐、抽搐、腹痛、腹胀、黏液血便、黄色稀便或水样便。 表1 32例误诊小儿急性肠套叠临床表现

    2 结果

    2.1 误诊疾病 急性胃肠炎4例（12.5%）、急性肠炎6例（18.75%）、细菌性痢疾13例（40.6%）、脑炎2例（6.25%）、上呼吸道感染4例（12.5%）、发热原因待查3例（9.38%）。

    2.2 放射线检查 9例腹部X线检查见气液平。19例行X线空气灌肠检查，有肠套叠表现，气体到达套叠头部可见“杯口状”或“弹簧状”影。

    2.3 超声检查 20例行腹部超声检查，横断扫描发现同心圆或靶形征，纵断扫描可见套管征等肠套叠征象。7例腹部超声检查仅见腹部含气性包块影。

    2.4 治疗及预后 确诊为肠套叠后20例行空气灌肠全部复位成功，成功率100%。12例行手术治疗证实为肠套叠，其中回结型3例，回回型5例，回盲型4例。其中8例行手法复位术，4例行肠管坏死切除肠吻合术。本组32例患儿全部治愈。

    3 讨论

　　 本病在我国发病率较高，是婴幼儿急腹症重要原因。肠套叠系指部分肠管及其肠系膜套入邻近肠腔所致的一种绞窄性肠梗阻，是婴幼儿最常见的急腹症之一。是3个月～6岁期间引起肠梗阻的最常见原因。80%发病在2岁以内，尤以4～10个月小儿多见。男孩发病率多于女孩，约为4∶1。健康肥胖儿多见 ［1］ 。肠套叠常伴发于胃肠炎、上呼吸道感染。婴幼儿95%为原发性，病因尚未完全清楚，有人认为与下列因素有关2］ :①婴幼儿的肠管肠系膜相对 较长，回盲部活动度大，当肠蠕动发生异常时，即可牵拉肠 壁形成套叠;②饮食与气候等因素改变诱发肠蠕动紊乱而引起肠套叠;③免疫反应不平衡因素，原发性肠套叠多发生于1岁以内，正处于机体免疫功能不完善时期，肠壁局部免疫功能易破坏，蠕动紊乱而诱发肠套叠;④病毒感染如腺病毒或轮状病毒感染后，可引起末端回肠集合淋巴结增生，局部肠壁增厚，甚至形成肿物凸入肠腔构成套叠起点，加之肠道受感染后蠕动增强而导致套叠发生。

    急性肠套叠典型的临床症状为阵发性腹痛、呕吐、血便、腹部包块4大主征。具有典型症状的病例诊断并不困难。在临床上部分患儿因缺乏典型临床表现使诊断延误。通过对本组病例的观察并复习文献，我们发现延误诊断主要原因有:①发病早期临床症状不典型，婴幼儿反应性差，表达不确切。极易按照初发症状诊治而延误诊断。②询问病史不详细，未能全面了解患儿情况。③对腹部检查重视不够，或因患儿哭闹不配合未能仔细检查腹部情况。④接诊医生对肠套叠认识不足，缺乏综合分析。⑤忽视病情变化，当患儿腹泻好转，而哭闹、呕吐未见好转，应考虑是否存在肠套叠。⑥忽视直肠指诊及不注意观察血便。⑦过分依赖辅助检查结果，当超声或X线腹部透视及平片显示无梗阻征象，忽略了肠套叠的可能。⑧部分家长对医生不信任，认为患儿仅有发热、哭闹、腹泻等症状，对开据的辅助检查有异议，不配合检查而延误诊断。

    临床医生尤其是基层、专科医生应该不断学习，培养良好的临床思维习惯。应详细询问病史，细心、全面、反复进行体格检查，必要时应进行直肠指诊检查，仔细观察病情变化，及时与患儿家属进行良好的沟通，请家属配合共同观察病情变化。认真分析总结病例特点并进行合理的检查，如腹部透视或平片、空气灌肠、腹部超声检查，尽早明确诊断，争取治疗时机。肠套叠应与胃肠功能紊乱、病毒性肠炎、急性痢疾、中枢神经系统疾病、急性阑尾炎、急性坏死性肠炎、过敏性紫癜、美克尔憩室出血、蛔虫性肠梗阻相鉴别［1、3］ 。现在公认患儿在发病48h内，全身情况良好，腹部不胀，无明显脱水及电解质紊乱，均可以进行非手术治疗-灌肠疗法［1］ 。而发病超过48h及一般情况较差，肠梗阻症状重，怀疑肠血运障碍，以及疑为复套的应手术治疗，以免发生不必要的并发症 ［4］ 。对疑似肠套叠的患儿，应常规行肛门指诊、腹部X线、超声或空气灌肠等检查，以便早期诊断治疗。注意与腹泻、呼吸道感染、下消化道出血等原发病的鉴别是防止误诊的重要措施。

【参考文献】
  ［1］ 杨锡强，易著文.儿科学［M］.第6版.北京:人民卫生出版社，2004，287-290.

［2］ 胡亚美，江载芳，主编.实用儿科学［M］.第7版.北京:人民卫生出版社，2002，1336-1339.

［3］ 赵淑清，白汉玉.急性肠套叠［J］.中国临床医生，2006，34（4）:60-61.

［4］ 刘贵麟.我国婴幼儿肠套叠的治疗现状［J］.临床外科杂志，2006，（5）275-276.