鼻塞式CPAP治疗新生儿急性呼吸衰竭54例疗效观察

作者:郭春艳 李鑫

     急性呼吸衰竭是指由于直接或间接原因导致呼吸功能异常，使肺脏不能满足机体代谢的气体需要，造成动脉血氧下降和（或）二氧化碳储留，并由此引起一系列病理生理改变以及代谢紊乱的综合征［1］ 。是新生儿期常见危重抢救的主要原因，病死率很高，故改善乏氧、纠正高碳酸血症显得尤为重要。我院于2005年1月～2006年8月应用CPAP治疗新生儿急性呼吸衰竭54例，疗效显著。现报告如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 54例患儿均为我院NICU住院患儿。均为生后不久即出现发绀、呼吸困难，血气分析PaO 2 <50mmHg，和/或PaCO2 >50mmHg。符合呼吸衰竭之诊断标准［2］ 。经氧气涵吸氧，发绀及呼吸困难无明显缓解或进行性加重、SaO 2 不能维持在正常范围，而采用鼻塞式CPAP吸氧，或入院时即呼吸困难较重、且胸片提示为RDS（I、II期）而直接采用CPAP吸氧。年龄最小为生后10min，最大为生后28h。其中男25例、女29例。胎龄<37周者27例（27周1例、29周4例、30周3例、31～32周各2例、33周3例、34～37周12例）;37～42周者27例;>42周者4例。原发病分别为新生儿呼吸窘迫综合征（按胸片分I、II级者）26例（足月儿7例）、重症湿肺6例、新生儿肺炎18例、胎粪吸入综合征4例。其中18例患儿生后有窒息史，9例患儿伴有呼吸暂停。

    1.2 方法 采用德国STEPHAN公司生产的CPAP氧疗器，根据新生儿入院体重选用合适的鼻塞。应用前在湿化瓶内按说明加入相应数量的蒸馏水（约60mL），使湿度达饱和、温度在32℃左右。将所有管道接通、连接氧气源，在彻底清理呼吸道后（包括鼻腔）固定头部，将鼻塞固定于 患儿鼻腔内。据不同原发病和血气分析结果设置参数:一般气流量8～10L，FiO 2 0.4～0.8，最高可达1.0;PEEP4～6cmH2 O，最高可达8cmH 2 O。并据SaO 2 及血气分析适时调整参数，FiO 2 一般每次调整0.05～0.1，PEEP每次调整1～2cmH 2 O。当呼吸困难缓解，血气维持在正常范围，FiO 2 <0.4、PEEP<2～3cmH 2 O时可停用CPAP，改用氧气涵吸氧;若FiO 2 0.8、PEEP8cmH2 O仍不能缓解呼吸困难、SaO2 及PaCO 2 不能维持在正常范围，则尽早应用机械通气。

　　2 结果

    2.1 疗效判定标准 ①CPAP治疗成功:使用CPAP治疗后，呼吸障碍缓解、SaO 2 及PaCO  2 、PaO2 改善，顺利撤离CPAP，不需改用插管下机械通气。②CPAP治疗失败:使用CPAP治疗后，病情改善不明显或继续加重，需改用插管下机械通气。③气漏发生率:主要指纵隔气肿及气胸。

　　2.2 结果 经CPAP治疗后，Ⅰ、Ⅱ级RDS治疗成功者22例，占84.6%。上CPAP时间为18.5～95.5h，平均（52.87±17.06）h。4例治疗失败。其中2例上机后死于颅内出血及重度感染，另2例分别于CPAP治疗2h及8.5h改插管下机械通气，后1例好转退院、1例治愈出院;肺炎及重症湿肺治疗成功者23例，占82.1%。上CPAP时间为14～96h，平均（43.6±19.57）h。失败者5例，其中重度窒息胎粪吸入2例（气管插管机械通气后1例死亡，另1例治愈出院），3例为感染性肺炎，均因呼吸困难及血气分析无改善而行插管下机械通气，后好转退院1例，治愈出院2例。54例中有1例气漏（气胸）发生（为32周RDS患儿），经胸腔穿刺放气后好转。

　　3 讨论

    新生儿因呼吸系统发育不完善、肺表面活性物质生成不足、呼吸中枢发育不成熟，或因肺炎性渗出、胎粪或羊水吸入、肺液残留等原因皆可引起新生儿呼吸衰竭，从而引起患儿多脏器功能受累，是新生儿死亡的主要原因之一。故缓解呼吸障碍、改善乏氧、纠正高碳酸血症在新生儿治疗中显得尤为重要。CPAP即持续正压给氧，是使有自主呼吸的婴儿在呼气相保持气道压力的技术。它能使患儿呼气末保持一定的肺泡正压、增加胸腔气体容积和功能残气量、减少整个气道阻力，防止肺泡萎陷、或使已萎陷的肺泡扩张，减少肺内分流，从而增加肺泡的气体交换面积，并减少肺泡内液体渗出，从而改善肺泡的通气换气功能、缓解呼吸困难、纠正低氧血症，大大地减少了插管下机械通气的应用，避免了机械通气并发症及副损伤的发生。且结构简单、操作容易，并节省了患者的住院费用、减轻了患者负担。在CPAP应用过程中，我们体会到:①应用CPAP要针对不同病种、不同病情灵活应用，对于胸片提示为Ⅰ、Ⅱ级之RDS应早期应用CPAP，它可以增加功能残气量（FRC）、防止肺泡萎陷、减少肺内血液分流，尤其配以肺表面活性物质，治疗效果比较显著。而对于胸片提示为Ⅲ、Ⅳ级之RDS，因肺顺应性极差，应尽早应用机械通气，以免延误病情;对于重症湿肺及新生儿肺炎，因其能明显改善乏氧、减少渗出、缓解呼吸困难，且减少了插管后气道感染的机率，故治疗效果亦比较显著;但胎粪吸入时如有严重的肺气肿应禁用CPAP。②CPAP在应用过程中应密切监测氧饱和度、氧分压及呼吸系统症状，适时、适当地调节参数。在FiO  2 <0.4、PEEP<3cmH2 O、SaO 2 及血气维持在正常范围、呼吸障碍缓解的情况下，可考虑撤离CPAP，改氧气涵吸氧。③若正确使用CPAP，在FiO 2 >0.8、PEEP 2 O，仍不能改善乏氧、缓解呼吸困难，应尽早应用 插管下机械通气。④因鼻塞式CPAP呼吸由病人自主进行，吸气时不给予支持、而于呼气时给予一定的压力，从而使呼气末压力不降至0。整个呼吸的循环均在正压高氧下进行。故本通气方式仅适用有自主呼吸能力的患儿。而对于自主呼吸差、频繁呼吸暂停、或PaCO 2 过高（>60mmHg）的患儿，若经CPAP吸氧无明显改善，应尽早行机械通气、或直接应用机械通气。⑤使用机械通气过程中，应注意保持呼吸道通畅、据胎龄和体重选择适当的鼻塞、加强鼻腔护理、防止鼻黏膜坏死，并防止漏气。同时注意观察压力表压力的变化及湿化瓶内的液体。加强巡视，1次/2h。⑥既往在CPAP治疗过程中，为防止胃内容物反流、引起吸入性肺炎，主张禁食［3］ ;但因胃肠喂养开始越晚，不耐受的危险越大［4］ 。我们在CPAP治疗中尝试给予鼻饲或十二指肠喂养，基本无反流发生。同时还减轻了胃肠胀气、维护了胃肠道功能，且保证了热卡供给、大大减少了静脉营养的应用，效果理想。

    综上所述，鼻塞式CPAP对治疗新生儿呼吸衰竭、纠正低氧血症疗效显著，且价廉、操作简单、无创伤、副作用少，是在合理应用下值得推广的治疗方法。