损伤控制外科临床研究进展

近⒛年来,随着城市的快速发展和汽车的日益增多,道路交通事故伤和生产事故伤成为当今我国引发创伤的主要原因[l]。创伤是40岁以下人群死亡的主要原因,由创伤所导致死亡和严重残疾的比例约为⒈2[2]。部分严重创伤可能会出现“致死三联征”,即低体温、酸中毒和凝血功能障碍:3],不能耐受长期、复杂的手术,需要运用损伤控制外科(damagec。ntrolsurgery,DCS)相关策略,采取暂时、简化、快捷的处理,防止伤情进一步恶化,为后期复苏和确定性手术赢得时间[4]。DCs已广泛应用于多发伤治疗中,国内外学者对其临床应用进行了大量研究和报道,本文复习近年相关文献简述如下。

1 DCs概述

1.1 概念的变迁自DCs概念的产生至今才经历了⒛年,但是其简单的核心理念却彻底改变了外科对严重创伤患者的救治方式。这一理念概言之:既要控制原发损伤,又要控制后续的(医源性)损伤[5]。DCs最初起源于对腹部创伤失血性患者的救治,这类患者的传统治疗方法是在一次手术中进行确定性创伤修复和腹腔关闭。然而DCs的全新观念却认为:严重创伤失血性患者不能承受大规模的手术,患者首先需要一个简化、快捷的腹部手术来控制出血和感染,经重症监护病房(ICU)处理待患者各项生理指标恢复正常后,再进行确定性修复手术和腹腔关闭[I]。

1.2 适应证 对于采用传统治疗方法有可能导致低体温、酸中毒和凝血功能障碍及产生相关并发症的创伤患者,可以考虑采取DCs,但具体是否实施,首先还应考虑患者的生理功能。DCS的适应证为[6]:①主要生理指标:体温过低((35℃);酸中毒[pH(7.2或碱剩余(BE)>8mm。l/L];凝血功能障碍,存在非机械性出血,凝血酶原时间(PT)和(或)活化部分凝血活酶时间(APTT)延长、血小板减少、血纤维蛋白原减少,或有大量输血需求;不能进行确定性手术(手术时间)90min)。②生理储备减少相关损伤:高能钝性躯干伤;多发躯干贯通伤;合并内脏损伤和主要血管创伤;存在处理优先权矛盾的不同部位损伤,如闭合性颅脑损伤、主要血管损伤和骨盆损伤。

1.3 DCs的程序DCs的主要目标是提高患者生存率,其次才是尽早最大限度地改善患者生理、病理和社会功能,不造成远期损害[I]。传统的DCs步骤包括简化手术-ICU复苏-确定性手术。但随着院前或初次病情评估及术后处理重要性的凸显,院前或初次病情评估被称为步骤0,术后处理被称为步骤4,DCs也逐步向5个步骤发展[6]。院前救治和急诊后续治疗后,依据患者的危险分级决定优先采取哪些干预措施。DCs的关键是在合适的时间给患者以合适的治疗[7],要严格区分哪些手术对于挽救患者生命是必要的,哪些治疗措施不是必需的。

1.4 DCs损伤控制复苏(DCR)模式由钝性伤和贯通伤所引起的非控制性大出血易导致患者发生失血性休克和死亡,对于多发伤患者,止血比紧急复苏更急迫,现在确定性手术前大量液体输入方案逐渐被DCR所取代。DCR整合了止血性复苏’1允许性低血压和DCs的相关概念,目标在于有效地抗休克和阻止“致死三联征”的发生[:]。

2 DCs的临床应用 随着DCS不断发展和完善,其应用领域也不断拓展,由开始治疗腹部外伤为主的多发伤,逐渐扩展到颅脑、胸部、骨科、血管等创伤为主多发伤的救治。Dutton等[9]回顾性研究1997-2008年创伤患者的死亡原因发现,创伤性颅脑损伤(traumaticbraininˉjury,TBI)占51.6%,急性出血占30.0%,多器官功能衰竭(multip1e。rganfai1ure,MOF)占10.5%,其他或不确定原因占7.9%。由非控制性出血、TBI、MOF所导致的死亡平均时间分别为2h、24h、15d。由于严重创伤常涉及多个器官和系统,且病情十分紧急,对于临床医生来说,加强不同学科间的沟通合作和无缝衔接势在必行。

2.1 DCS在颅脑创伤的应用虽然现代重症监护策略不断发展完善,但是伴颅脑损伤的多发伤患者的致残率和致死率仍然很高,原因常归结于原发性颅脑损伤和由此介导的一系列二次脑损伤。闭合性颅脑损伤患者的诊断主要基于外伤史、临床状态和CT检查,所有创伤患者均应进行系统的评估和复苏,而快速判断意识障碍水平可以通过格拉斯哥昏迷评分来实现。在病程最初的24h内,任何不必要的治疗措施包括骨折内固定,都会对患者的平均动脉压(meanaⅠeria1pressure,MAP)和脑灌注压(cerebralpefusionpres-sure,CPP)产生不利影响,并加重二次脑损伤,所以,对于血流动力学不稳定的颅脑伤患者仅需采取紧急创伤生命支持和DCs治疗措施"]。对可能引起生命危险的颅内高压应贯彻神经外科损伤控制策略[12],行急诊开颅手术解除颅内高压,手术中仅要求收缩压维持在90mmHg左右即可,确保重要脏器的血流灌注量。因此要求开颅手术尽可能快速,一方面减少出血,另一方面待手术完成后,重点纠正休克,防止脑灌注不足、凝血功能障碍、酸中毒[I3]。改善颅脑创伤预后的关键在于最佳支持治疗,通过抗凝、限制出血可使二次脑损伤程度降到最小[14]。

2.2 DCs在胸部创伤的应用采取快捷、相对简单的确定性手术是胸部损伤控制的原则〔I5],临床越来越多的应用预设的快速、局部治疗控制出血,而缩短病情不稳定患者的手术过程。对于代谢消耗不能承受长时间确定性胸腔关闭手术者,可采用伴或不伴胸腔填塞物的暂时性胸腔关闭手术[I6]。但有部分学者认为暂时性胸腔关闭手术反复开放关闭胸腔和胸腔内预留填充物更可能导致胸腔感染等各种并发症,且缺乏数据证明其效果[17]。

2.3 DCs在腹部创伤的应用DCs起源于腹部创伤救治,DCs各种标准的制定主要依据腹部创伤救治的经验总结,可以说控制性开腹手术(damage~∞ntro11aparotomy,DCL)在既往⒛年中已彻底改变了创伤外科[!:]。DcL、暂时性腹腔关闭手术、ICU复苏和择期再次开腹手术治疗腹腔内出血和感染的危重患者已相当常见[19],开腹协议(openabdomenprotocol,oAP)和腹壁牵引(transabd。minalwa11trac-tion,TAWT)等方法的使用也相当广泛。对于开腹患者要考虑液体复苏、肠内营养和支持治疗。DCs后的腹腔管理包括合适的临时覆盖,大多数患者的肠损伤修补,将吻合口置于腹部污染最小的非空气暴露区,打通肠内通道,启动肠内营养和腹腔最终关闭等一系列基本技术[2°]。

2.4 DCs在骨科创伤的应用随着损伤控制骨科(damage∞ntrolorthopaedics,DCo)概念的普遍接受,其应用范围也逐渐拓展到骨盆、股骨、四肢等创伤为主多发伤的救治中。尽管骨科重症患者的生存率已得到提高,但对这类患者进行确定性骨折固定必须待患者生理功能和肢体末端软组织状态恢复后,再采取合适的确定性手术[21]。但Andruszkow等:22]通过比较德国和澳大利亚二级创伤中心伴股骨骨折的多发伤患者,发现无论采取DCo还是早期全面处理(earlytotalcare,ETC),患者并发症发生率和生存率均无明显差异。

2.5 DCs在血管损伤的应用临时血管内分流(temporaryhtravascularshunts,TIⅤss)可以在治疗血管损伤患者时暂时代替确定性手术修补,这类分流术可以通过器械安全实施,而无须依赖血管外科医生操作,对于非控制性出血患者,TIⅤss可以延长确定性手术时间至少6h,但是确定性手术修复必须在24h内完成[23]。对于情况稳定的血管损伤患者,动脉修复是首选,但对于情况不稳定的患者选择TIV乩可以挽救其生命和保全肢体[24]。

2.6 DCs其他相关问题DCs是针对严重创伤患者所采取的一项拯救生命措施,这类患者通常致残率和致死率均较高。Kapan等[25]认为温度过低(<35℃)、酸中毒(pH(7.2)、收缩压不稳定、大量输血和延迟入院等可作为接受DCs治疗患者死亡的预测因子。近些年DCS、止血性复苏、协议驱动脑灌注压管理、肺保护性通气等旨在提高严重创伤患者生存率的技术被应用于临床,使创伤救治水平、人口老龄化步伐和创伤恶化程度保持了同步,但是总的创伤生存率并未改善[9]。

3 DCs的前景展望 随着对于DCs研究的不断深入,其应用前景将更加广阔,但随之带来的许多临床应用难题也迫切需要解决,此外亟需医院设立创伤专科或相关外科创伤室,加强院前救治力量,以及加强急诊、ICU、相关外科、麻醉科等跨专业、跨学科合作[26]。严重创伤患者病情瞬息万变,如何更加准确把握DCs应用时机和条件,如何更加有效改善预后,需要我们开展大规模多中心的临床试验,获取更多循证医学证据,指导临床工作。