急性冠状动脉综合征急诊分层诊断临床应用可行性探讨

胸痛是急诊常见急症,病因很多,危险性也不同,其中高危胸痛中以急性冠状动脉综合征最常见。Acs是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征,其病理机制为冠状动脉粥样硬化斑块破裂后,血小板黏附聚集和血栓形成,造成冠状动脉完全或不完全阻塞。由于阻塞程度和机体代偿的差异,可产生不同的后果。ACs的诊断有很强的时间依赖性,漏诊或误诊可能严重影响患者预后。本研究观察我院急诊医生通过系统培训后应用急诊分层诊断流程及标准对ACs进行诊断的情况,以探索其可行性。

1 资料与方法

1.1 病例选择选择⒛13年3-8月因胸痛及胸痛等同症状(牵扯痛或放射痛为主的胸痛)到我院急诊内科就诊的患者。人选标准:年龄18岁以上;因胸痛及胸痛等同症状就诊,通过询问病史考虑冠状动脉缺血性胸痛;行心电图和(或)X线胸片检查除外气胸、食管破裂者。

1.2 研究前培训对急诊医生进行ACS相关知识培训,包括ACs病理生理机制,稳定型及不稳定型心绞痛的临床特点及危险分层,急慢性心肌缺血、急性心肌损伤的心电图表现及鉴别诊断,血清肌钙蛋白检测的临床意义;以及《“胸痛中心”建设中国专家共识》、《急性sT段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》及《非sT段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》等相关指南的学习掌握。

1.3 诊断依据

1.3.1 初诊诊断ACs的依据之一:①典型的心绞痛症状,持续时间>20min,含服硝酸甘油不缓解,或伴出汗。②心电图示典型心肌损伤表现,即ST段抬高;心肌缺血表现,即sT段压低≥1mm或动态变化,如新出现的左束支传导阻滞(LBBB)或高尖T波、冠状T波或等位Q波;伴相关临床症状,除外心肌肥厚、继发心绞痛。③血清肌钙蛋白(cTnI)高于正常参考值10倍以上,伴相关临床症状。至少需要满足以上条件之一。

1.3.2 初诊诊断ACS的依据之二:有可疑心绞痛症状,但不具各初诊ACs依据之一者,1~4h后复查心电图,同时满足以下条件中任意两项:①心电图示缺血性改变,ST段抬高≥0.5mm;②血dnI升高;③既往有冠心病史(冠状动脉狭窄>50%),或3个以上常见冠心病危险因素(家族史、糖尿病、吸烟、高血压病、血脂异常、肥胖)。

1.4 诊断程序①使用统一表格记录患者一般情况,胸痛出现时间、特点及病史。②胸部查体。③行心电图检查,如提示典型心肌损伤表现,即予抗血小板聚集、抗凝治疗,绿色通道入冠心病监护室(CCU)行血管再通治疗;如无典型心肌损伤表现,根据症状出现时间酌情行dnI检测,必要时摄X线胸片。④对满足初诊诊断ACs依据之一者,作出ACS的临床初诊;对首次评估可疑ACS者,再次询问胸痛特点、冠心病危险因素及既往冠状动脉造影史,1~4h后复查心电图,根据症状出现时间酌情复查cTnI,根据初诊诊断ACs依据之二,再次作出是否ACs的临床诊断。⑤诊断ACs者收人院治疗,非ACs者对症治疗后转相应专科诊治。

1.5 观察指标观察记录患者一般情况(性别、年龄、症状出现时间),观察随访确诊结果及临床转归情况,分析急诊分层诊断流程及标准对ACs诊断的敏感性及特异性。

1.6 统计学方法应用sPss17,0统计软仵对数据进行分析。计数资料以率(%)表示,采用/检验。以α=0.Os为检验水准。

2 结果

2.1 基本情况人选300例,经查询住院电子病例或电话随访,资料完整的有效病例288例,其中ACs192仞“ACS组),0ACs96例(笥巨ACs组)。T两组性别、症状出现时间差异有统计学意义(P<0.Os),年龄差异无统计学意义(P)0.Os)。

2.2 初诊诊断依据初诊ACs组192例中,符合初诊ACs依据之一者157例,其中心电图典型sT段抬高78例,典型心绞痛表现15例,典型心肌缺血改变48例,血t·TnI检测明显升高16例;符合初诊依据之二者35例,其中同时满足心电图心肌缺血改变、血cTnI明显升高9例;有冠心病史(冠状动脉狭窄)50%)或3个以上常见冠心病危险因素笳例。2.3确诊结果ACs组中经冠状动脉造影确诊ACs173例,其中sT段抬高型心肌梗死(sTEMI)73例,非sT段抬高型急性冠状动脉综合征(NSTE-ACs)100例;单支病变56例,2或3支病变117例。另19例确诊结果:冠心病X综合征(冠状动脉狭窄<50%)、高脂血症6例,心肌桥5例,高血压性心脏病并心力衰竭3例,病毒性心肌炎、阵发性室上性心动过速各2例,急性主动脉夹层1例。住院期间2例死于心源性休克。非ACs组因症状缓解或门诊复诊确诊为非ACs87例,9例因胸痛症状再人院,经冠状动脉造影确诊为ACS3例,余诊断为心血管神经症4例,胆心综合征、心肌病各1例。本组随访30d无死亡病例。两组最终确诊ACS176例,占61.1%。ACs组初诊诊断符合率9O.1%(173/192),非ACs组初诊诊断符合率%.9%(93/96)。通过急诊分层诊断流程及标准对ACs诊断的敏感性98.3%,特异性83,0%。

3 讨论

3.1 ACs急诊分层诊断的意义ACs是急诊高危胸痛的常见病因,张建等[1]对⒆6例急性胸痛患者病因分析显示,心血管源性胸痛叨4例,其中ACS2力例(91,0%);薛军等[7]对北京市急诊科5666例胸痛患者的病因学进行分析,结果发现非心源性胸痛笏38例(44.9%),冠心病1509例(27.4%),肺栓塞t1例(0.2%),主动脉夹层8例(0.1%)。本研究也显示ACs占急性胸痛就诊者的61.1%,提示ACs在急诊高危胸痛中的发病率较高。而且ACs的诊断有很强的时间依赖性,早期诊断和病情危险性评估是急诊诊治ACS的关键。多数ACS患者根据症状特点及心电图即可快速作出初步诊断,但部分ACs患者临床表现不典型,需动态观察心电图变化并结合特异性生物学指标方能诊断,因此根据患者不同情况进行分层诊断具有重要的临床意义。

3.2 ACS急诊分层诊断的依据

3.2.1 性别与年龄:ACs常见于中老年男性及绝经后女性,本研究显示,ACs组男性比例高于非ACS组,年龄≥“岁者占54.2%,但与非ACs组年龄比较差异无统计学意义,与文献[2]报道结果类似。

3.2.2 症状的识别:典型心绞痛症状是ACs初步诊断的可靠依据[:]。本研究结果显示,ACs组胸痛或胸痛等同症状出现时间较明确,而非ACS组患者症状出现时间较模糊,以症状反复出现数天为主,提示急诊医生在遇到可明确说明本次胸痛或胸痛等同症状出现时间的患者要高度警惕ACs的可能。但临床症状的描述与患者对疼痛的敏感程度及表达能力有关,薛军等[7]研究显示,无胸痛但有胸痛等同症状者确诊冠心病者占18.7%(282/1509);国外研究显示,20881例因胸痛或胸痛等同症状就诊患者,1763例(8.4%)无胸痛,其中仅23.3%最终排除ACs,而且这部分患者院外病死率为4.3%[2]。本研究非ACs组无死亡病例,但同期有2例因腹痛伴上腹压痛急诊来院,因未行常规心电图检测未纳人ACs初诊流程,经相关检查除外急性胰腺炎及急腹症,对症处理腹痛缓解离院,随后⒛h内死亡,病例讨论推断死因可能为ACs。由此可见,急诊医生要重视对ACS胸痛等同症状的识别,如上腹痛、咽颈痛、憋气、胸闷、恶心、呕吐等[9],将可疑患者纳入ACs初诊流程,对糖尿病、高龄、上腹痛患者行常规心电图检查,以减少高危ACS的漏诊率。

3.2.3 Jb电图的鉴别:ACs根据心电图有无sT段持续性抬高区分为sTEMI和NsTE-ACS,后者包括非sT段抬高型心肌梗死(NsTEMI)和不稳定型心绞痛(UA)。心电图检查是急诊诊断ACs最简单、有效的方法之一[l°],因此对年轻医生进行缺血性心电图改变鉴别诊断的强化培训,是提高急诊医生ACs诊断水平的有效手段。本研究根据心电图ST段抬高初诊为sTEMI78例,经冠状动脉造影及心肌酶动态检查确诊为STEMI73例,另5例分别为冠状动脉心肌桥、病毒性心肌炎和急性主动脉夹层。sTEMI因具有典型的心电图表现,急诊医生较容易识别,但需注意鉴别诊断,尤需注意与主动脉夹层的鉴别,血D=二聚体和cTnI联合检测有助于二者的鉴别[11]。文献报道显示,心电图有缺血性改变的非冠心病病因主要有高血压病、心血管神经症、冠心病X综合征、心肌桥、心脏瓣膜病等[I2·4]。本研究根据心电图典型的心肌缺血表现且伴有相关临床症状误诊为ACs者19例,最终确诊为高血压性心脏病并心力衰竭、心肌桥等。

3.2.4 cTnI检测:近年许多学者研究了各种血生物标志物如缺血修饰蛋白、超敏C-反应蛋白、高敏肌钙蛋白、肌钙蛋白、B型脑钠肽等在ACS的早期诊断和危险性评估中的价值[15·:],但在急诊实际工作中对患者进行多项生化指标的检测难以实现。杨军和李春盛[I9]研究显示,床旁快速检测生物标志物比常规实验室检测能缩短ACs患者的急诊滞留时间,降低心血管事件发生率,明显改善患者预后。本研究参考国内、国际有关指南[3咱],以血cTnI为床旁快速检测标志物,以患者胸痛的临床特点、心电图表现和血cTnI检测为主要诊断依据,制定出可操作的ACs急诊诊断流程及标准,并根据ACs的分型及初步诊断的难易程度对患者进行分层诊断,以提高ACs早期识别的效率,规范ACs的早期诊治流程,改善患者预后。

3.3 ACs急诊分层诊断体会根据人口调查[4],UA/NsTEMI死亡的危险率为2.5%~4.5%,再梗死的危险率为2.9%~12.0%。NsTEMI的诊断依据包括典型的心绞痛症状、典型的缺血性心电图改变以及心肌损伤标志物(cTnI、肌钙蛋白T)测定,并据此做出危险度的分层。与血cTnI明显升高相比,识别典型的心绞痛症状、典型的缺血性心电图改变有一定的难度,要求急诊医生有一定的临床经验。在本次培训前,急诊医生针对此类患者多根据各自的临床经验做出不同处置,容易造成漏诊或过度医疗。本研究ACS组中有157例(81.8%)根据初诊ACs依据之一,通过第一次临床评估初诊为ACs,sTEMI者在就诊后30min内收人院,其余在就诊后min内收住院;根据初诊ACS依据之二通过第2次临床评估诊断为ACS者35例,而后做出ACs的临床诊断,可见对不同ACs的分层诊断极大地提高了ACS的诊治效率。本组非ACS组中3例漏诊ACs,此3例均为第1次临床评估ACS不能明确,患者拒绝当日复查心电图及dnI∶离院后1~3d因症状再发复诊收人院确诊。研究显示,我国胸痛的诊治缺乏规范流程,高危ACs治疗不足现象严重,同时治疗过度现象普遍存在。本研究结果显示,根据我院制定的ACs急诊分层诊断流程及标准,急诊医生对ACs诊断的敏感性达98.3%,特异性达83.0%;非ACs组随访30d无死亡病例,基本实现了对ACS的早期诊断及合理治疗,取得了较为满意的临床结果。