新生儿重症监护病房革兰阴性杆菌的分布及耐药监测分析

　　新生儿重症监护病房(NICU)是发生院内感染的重要场所，而革兰阴性杆菌是NICU内新生儿感染的主要病原菌。随着抗菌药物的广泛应用，细菌变异速度加快，对抗菌药物的耐药性不断增长，严重影响了药物的疗效和患儿的预后[1-2]。所以了解目前NICU主要致病菌的构成情况和常见致病菌的耐药特性变迁是临床合理选择抗菌药物的保证。而细菌耐药性监测对准确掌握NICU细菌对抗菌药物的耐药动向和耐药性变迁、指导临床合理经验用药具有重要的意义[3-4]。本研究通过对2009年1月至2012年12月4年间郑州大学第三附属医院NICU革兰阴性杆菌的分布及其对常用抗菌药物的耐药性变化趋势进行分析，以期了解本院新生儿感染细菌的耐药动态变化，为临床医生高效的选择和使用抗菌药物提供帮助。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料　选取2009年1月至2012年12月年间郑州大学第三附属医院NICU收治的新生儿患者各类临床标本(痰液、血液、尿液、脑脊液、导管分泌物及各种引流液等)，去除同一患者相同部位的重复菌株，共计分离出革兰阴性杆菌862株。菌株经珠海迪尔生物有限公司DL-96鉴定药敏板或法国梅里埃ATB1200微生物鉴定系统确认，操作程序严格按照仪器操作说明进行，质控菌株为大肠埃希菌(ATCC25922)、铜绿假单胞菌(ATCC27853)和肺炎克雷伯菌(ATCC700603)。

　　1.2　试剂与仪器　头孢他啶、头孢他啶/克拉维酸、头孢噻肟、头孢噻肟/克拉维酸纸片、亚胺培南、美罗培南、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、头孢曲松、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟、环丙沙星、左氧氟沙星、四环素、米诺环素等药敏纸片购自英国Oxoid公司。最低抑菌浓度(MIC)测定采用DL-96迪尔鉴定药敏板，试剂购自珠海迪尔生物有限公司。

　　1.3　药物敏感性测定　药物敏感性测定采用DL-96药敏板检测，操作严格按照试剂说明进行。为保证检验结果的准确性，同时根据美国临床和实验室标准协会(CLSI)颁布的操作标准采用K-B法对DL-96药敏板检测结果复核。对2种药敏结果不同再次用DL-96药敏板复检结果作为药敏最终结果。其中头孢哌酮/舒巴坦按照头孢哌酮标准判断结果[4]。同一患者的相同菌种标本，若培养时间在3d以内视为同一菌株，不重复药敏试验。

　　1.4　产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)菌株测定　操作按照CLSI推荐的纸片筛选和酶抑制增强确证试验进行。头孢噻肟或头孢他定在加克拉维酸后，抑菌环直径与不加克拉维酸的抑菌环相比增加长度大于或等于5mm时判定为产ESBLs菌株。

　　1.5　统计学处理　采用WHONET5.6软件进行统计分析。

　　2　结　　果

　　2.1　革兰阴性杆菌构成及分布　4年中共分离出革兰阴性杆菌862株，其标本来源依次为痰液(515株，占59.74%)，呼吸道导管末端分泌物(224株，占25.99%)，血液(73株，8.47%)，尿液(42株，占4.87%)，导管插管(5株，占0.58%)，脑脊液(3株，占0.35%)。在分离的862株革兰阴性杆菌中，居前4位的致病菌分别是大肠埃希菌432株(50.13%)，肺炎克雷伯菌220株(25.52%)，鲍曼不动杆菌菌69株(8.00%)，铜绿假单胞菌62株(7.19%)，以上4种致病菌共占检出革兰阴性杆菌的90.84%。

　　2.2　革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率　2009至2012年间，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌在本研究分离的革兰阴性杆菌中占75.65%，其中大肠埃希菌为432株，对其耐药率最低的为亚胺培南、美罗培南，其次是哌拉西林/他唑巴坦、米诺环素、头孢哌酮/舒巴坦;肺炎克雷伯菌共分离出220株，对其耐药性最低的为亚胺培南、美罗培南，其次是哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦;对于大肠杆菌和肺炎克雷伯菌耐药率最高的为哌拉西林和第三代头孢菌素。分离出非发酵细菌主要为鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌，对鲍曼不动杆菌耐药性最低的是米诺环素，其次是左氧氟沙星、亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦，对铜绿假单胞菌耐药性最低的是哌拉西林/他唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦，其次是环丙沙星、左氧氟沙星、亚胺培南、美罗培南。

　　2.3　4年中肠杆菌科细菌的耐药性变迁　4年间肠杆菌科细菌对哌拉西林、头孢曲松、头孢他啶、头孢噻肟及头孢哌酮的耐药率均超过74.0%，并呈现逐年增长的趋势，具有多药耐药特点。大肠埃希菌对头孢哌酮/舒巴坦的耐药性从2.86%上升到24.63%，哌拉西林/他唑巴坦的耐药率从2.86%上升到19.4%，亚胺培南耐药性从1.43%上升到2.40%，美罗培南耐药性与亚胺培南相似，但大肠埃希菌对环丙沙星、左氧氟沙星耐药性相对稳定。肺炎克雷伯菌耐药特点与大肠埃希菌相似。

　　2.4　4年中非发酵细菌的耐药性变迁　非发酵细菌4年中对多种抗菌药物保持相对稳定状态，但鲍曼不动杆菌对孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦的耐药性呈逐年上升趋势。鲍曼不动杆菌对亚胺培南、美罗培南的耐药率大于25%。值得注意的是，铜绿假单胞菌对多种抗菌药物的耐药性亦呈逐年升高趋势。但由于临床分离出的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌株数量相对较少，所以在耐药性性变迁分析上可能存在一定的偏倚。

　　3　讨　　论NICU主要收治各种危重症新生儿及早产儿，由于患儿年龄小于1个月，在严重病理生理紊乱和自身免疫功能尚不健全的基础上，接受侵袭性医疗操作后常并发各种感染性疾病，且其感染后病情迅速进展，导致患儿病死率增高[5-7]。而革兰阴性杆菌是NICU感染的主要病原菌，且多重耐药现象十分普遍，因此了解NICU革兰阴性杆菌菌的流行分布和耐药情况对指导临床医生合理选用抗菌药物，降低院内感染发生率、新生儿重症感染及病死率，及时控制院内感染的爆发流行均具有重要意义[8]。本研究显示NICU中肠杆菌科细菌感染在革兰阴性杆菌分布中占有优势地位(75.64%)，与成人ICU菌种分布差异较大[6-7]，但与其他地区关于NICU细菌耐药报道相近[2，5]，提示革兰阴性杆菌中的分布在ICU因年龄因素不同而存在差异。本研究显示大肠埃希菌占50.12%(432株)，肺炎克雷伯菌占25.52%，这与罗俊等[1]报道不一致，显示革兰阴性杆菌分布因地域不同而存在差异。尽管细菌耐药监测网提供了多中心、大样本的细菌耐药监测数据，为临床合理使用抗菌药物提供依据，但国内耐药监测报道显示不同年龄阶段，不同地区菌种分布、细菌耐药状况不尽相同。通过与成人ICU耐药分析的资料相比[6-7]，本研究显示NICU革兰阴性杆菌对头孢菌素耐药率相对较高，与其他地区NICU耐药情况接近[1-2，5]，究其原因或与头孢菌素主要作用于细菌的细胞壁，不良反应相对较小，在儿科感染性疾病，尤其是新生儿感染性疾病的治疗中应用广泛有关。本研究显示碳青霉烯类抗菌药物对肠杆菌科细菌作用最强，这与国内外文献报道相近[1-4，5-12]。加入酶抑制剂(如舒巴坦、他唑巴坦)可显著提高头孢哌酮、哌拉西林的抗菌活性。与哌拉西林比较，哌拉西林/他唑巴坦可使大肠杆菌的耐药率自84.72%减至12.04%;与头孢哌酮相比，头孢哌酮/舒巴坦可使大肠杆菌的耐药率自81.94%减至14.81%，这可能与舒巴坦和他唑巴坦抑制细菌产生的超广谱β-内酰胺酶有关。本研究显示肠杆菌科细菌对喹诺酮类抗菌药物有较高的抗菌活性。在非发酵细菌耐药体外药敏试验中，米诺环素对鲍曼不动杆菌有较强的抗菌活性，左氧氟沙星对铜绿假单胞菌有较强的抗菌活性。由于新生儿慎用四环素和喹诺酮类药物，因此临床治疗上多选用加酶抑制剂和碳氢酶烯类抗菌药物。与肠杆菌科细菌相比，非发酵细菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药率高，耐药机制十分复杂，主要包括外膜通透性障碍、作用靶位的改变、生物膜的形成和存在主动外排系统等。非发酵细菌的多种耐药机制存在使得鲍曼不动杆菌的检出虽然保持相对稳定，但其耐药率高，且存在多重耐药现象，是目前临床用药治疗的难点。值得注意的是对于肠杆菌科细菌，近2年CLSI对头孢类和碳青霉烯类抗菌药物敏感性判读折点进行了修改，取消了对产ESBLs菌株的测定。由于肠杆菌科细菌耐药仍以产β-内酰胺酶为主，而产ESBLs编码的基因位于质粒上，可以通过转化、转导、接合等多种方式在不同细菌中传递，易造成耐药菌的爆发流行，为感染控制和治疗带来困难。因此本研究进行产ESBLs菌株的筛选和确证试验，以便及时发现产ESBLs菌株，防止院内感染的产生。随着革兰阴性杆菌耐药率逐年增加，多重耐药日益严重，给临床治疗带来困难。这一现象的产生一方面与细菌自我突变有关，另一方面也与临床医生使用抗菌药物的习惯密切相关。研究结果提示应继续加强对临床抗菌药物用药管理工作[18]，要求临床医生应严格按照新生儿抗菌药物使用原则用药，尽量避免联合用药和预防用药。

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　　(收稿日期：2013-10-09)