不同麻醉方式对老年人上腹部手术应激和免疫功能的影响

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戴晋 锦州市中心医院麻醉科，辽宁 锦州121000

Effect of Different Anesthetic Methods on the Stress and Immune Function in Upper Abdominal Surgery in Elderly PatientsDAI Jin (Department of Anesthesiology, Jinzhou Central Hospital, Jinzhou 121000 China)Abstract：Objective To compare the effects of three different anesthesia methods on the stress and immune function in upper abdominal surgery of elderly patients. Methods 48 patients were randomly divided into three groups: epidural anesthesia alone (group A),general anesthesia alone(group B)and epidural anesthesia combined with general anesthesia (group C). Cortisol, epinephrine(E), norepinephrine(NE), TNF-α, IL-6, IL-8 were detected at different time points with peripheral blood. HPLC was used for the determination of epinephrine, norepinephrine，radioimmunoassay used for the determination of cortisol and enzyme-linked immuno assay (ELISA) used for TNF-α, IL-6, IL-8. Results Cortisol decreased after anesthesia induction in group B and C(P<0.05). It increased at 60 minutes after operation and remained high at the third postoperative day in group A and B，group C remained unchanged. E, NE rose significantly in three groups at the end of operation and on the first postoperative day(P<0.01),but group C was lower than group A and B(P<0.05 or P<0.01), TNF-α remained unchanged in three groups, IL-6,IL-8 rose significantly in 60 minutes after operation and the end of operation in three groups(P<0.05).It remained high at the third postoperative day in group A and B，and decreased to the level before anesthesia in group C at the first postoperative day. Conclusions Epidural block combined with general anesthesia is better applied for elderly upper abdominal surgery, and helps reduce traumatic stimulation produced by surgical operation.

Key words：epidural anesthesia; general anesthesia; stress; cytokine

目前临床用于老年患者上腹部手术的麻醉方法较多，各种麻醉方式对患者术中应激反应的影响将对麻醉选择起着重要的作用。选择48例择期行上腹部手术的老年患者为研究对象，比较3种麻醉方式对术中应激及免疫功能的影响，为此类手术麻醉方式的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 病人选择 选择48例ASAⅡ～Ⅲ级择期行上腹部手术的老年患者，包括胆囊切除、胃切除，年龄60～75岁，男26例，女22例，随机分为3组(每组各16例)：A组，单纯硬膜外;B组，单纯全麻;C组，硬膜外阻滞复合全麻。既往有心肌梗死、心衰、高血压、糖尿病、肾上腺疾病、免疫系统疾病史的患者除去。各组患者术前心肺功能良好，心电图及肝肾功能正常，术前2周未用过免疫抑制、拟交感胺类药物。

1.2 麻醉方法 术前肌注苯巴比妥钠0.1 g、阿托品0.5 mg。A组T8～9或T9～10穿刺行硬膜外阻滞，麻醉平面控制在T6～12，术前推注利多卡因300～400 mg，每40～60 min追加100 mg。B组依次缓慢静注咪唑安定0.04 mg/kg、丙泊酚1.5～2.5 mg/kg、芬太尼2～4 μg/kg及维库溴铵0.1 mg/kg诱导插管;C组在T8～9或T9～10硬膜外阻滞成功后行全麻诱导，用药同B组;A、C组硬膜外按时推注2%利多卡因至手术结束，B、C组气管插管后行机械通气，O2：N2O=2∶3，潮气量8～12 mL/kg，调节通气频率使呼气末二氧化碳维持于30～40 mmHg;全麻维持：丙泊酚4～6 mg/(kg·h)、维库溴铵0.08～0.1 mg/(kg·h)维持泵注。切皮时予芬太尼0.1 mg，术中间断吸入2%安氟醚。关腹后停吸安氟醚、撤除丙泊酚和维库溴铵，缝皮后关闭N2O。

1.3 血标本采集和监测指标 分别于麻醉前(T0)、麻醉诱导后(T1)、手术60 min(T2)、手术结束前(T3)、术后1 d(T4)、术后3 d(T5)采集肝素抗凝血7 mL(肝素含量50 μ/mL全血)及全血3 mL，分别分离血浆及血清，-20 ℃以下保存用于测定血浆中E、NE，血清中皮质醇、TNF-α、IL-6、IL-8的浓度。TNF-α、IL-6、IL-8测定均采用酶联免疫分析法(ELISA)(试剂盒由北京晶美生物医学有限公司提供);E、NE测定采用高效液相色谱法;皮质醇测定采用放射免疫分析法(试剂盒由北京福瑞生物工程公司提供)。所有患者常规监测NIBP、HR、SpO2，全麻患者监测PETCO2。记录手术时间、局麻药、丙泊酚用量。

1.4 统计方法 所有采集数据资料均用平均数±标准差表示(±s)，采用SPSS软件进行统计分析，组内数据资料采用方差分析及q检验，组间数据比较采用两样本均数t检验。

2 结 果

2.1 一般情况

3组患者性别、年龄、身高、体重、手术时间、出血量差异无显著意义，术中及术后血压、心率均平稳，手术均顺利完成。A组和C组的硬膜外利多卡因用量分别为(745.7±23.4)和(651.6±22.9)mg，B组和C组的全麻丙泊酚用量分别为(473.2±29.5)和(368.6±29.6)mg，2组差异均有显著意义(P<0.05)。

2.2 应激激素的变化

T1时B、C组皮质醇降低，与T0时比较差异有显著性意义(P<0.05);T2～T5时A、B组皮质醇有不同程度的升高，C组无明显变化;3组E、NE均于T2时开始升高，T3、T4时均显著高于诱导前(P<0.01)，但C组低于A、B两组(P<0.05或P<0.01)，见表1。

2.3 细胞因子的变化

3组患者的血浆TNF-α水平无显著变化，IL-6、IL-8在T2 、T3均较诱导前显著升高(P<0.05或P<0.01)，而A、B组持续时间长至术后3 d，C组于术后1 d恢复至正常，见表2。表1 3组患者应激激素的变化表2 3组患者细胞因子的变化

3 讨 论

应激是机体对感受伤害的防御反应，激活交感神经系统和下丘脑—垂体系统，释放儿茶酚胺和垂体应激激素，对机体产生有害的影响。应激反应是对外来侵袭的自然抵抗行动，它从术中一直延续到术后，并于术后达到顶点，对心脏、凝血和免疫系统均产生较大影响。应激反应的强度评定目前还没有统一的标准，目前多采用测定患者体内应激激素和机体免疫因子的变化来综合评判机体的应激反应[1]。研究认为，免疫系统和神经内分泌系统之间有着广泛的联系。一方面，在免疫细胞上存在着神经内分泌激素的受体，如儿茶酚胺(CA)受体。神经内分泌激素和相应的受体结合，通过第二信使环磷酸腺苷(cAMP)或环磷酸鸟苷(cGMP)而调节免疫细胞的活性。神经内分泌介质还可以直接影响细胞因子的产生和活性。另一方面，免疫系统通过免疫细胞产生的细胞因子和内分泌激素等调节神经内分泌系统的功能[2]。

本研究结果表明，A组患者在术中进腹操作和牵拉胃体时血皮质醇、E、NE明显高于B、C组。B组在气管插管、导管拔除时以及进腹操作、探查和关腹时血皮质醇、E、NE明显增加，明显高于C组，从而证实了单纯全麻、单纯硬膜外麻醉不能完全消除患者的应激反应，全麻复合硬膜外麻醉可以明显减轻老年人上腹部手术患者手术时的应激反应。

硬膜外阻滞可以阻断剧烈的创伤性刺激的传入，可以在阻滞区域达到完善的镇痛，但由于硬膜外阻滞并不能阻断由迷走神经核发出支配腹腔器官的迷走神经，尤其用于上腹部手术时的阻滞平面一般又不能达到阻滞膈神经水平，术中牵拉痛、牵拉反应导致的应激反应发生率高。气管插管全身麻醉用于老年人上腹部手术，其所用药物芬太尼、丙泊酚、维库溴铵及安氟醚等，对循环抑制轻而又较好地阻断了内脏牵拉反应，提高了麻醉安全性，但全麻只能抑制大脑皮层边缘系统或下丘脑对大脑皮层的投射系统，不能有效地阻断手术区域的创伤性刺激所引起的脑垂体和肾上腺髓质增加其激素合成分泌[2]560-568，因此也不能完全抑制麻醉和手术刺激引起的应激反应。

本研究结果显示，对于老年人上腹部手术，全麻加硬膜外麻醉是降低应激反应较好的综合麻醉方法，它不仅能取两者之长，还能减少全麻和局麻药的用量，有利于保持各系统功能的稳定，手术结束后保留硬膜外导管可行术后镇痛。但还应注意的是在麻醉基础上，还要适当配合交感神经阻滞药、β阻滞药、钙通道阻滞药及血管扩张药的使用。

【参考文献】

[1] 邓硕曾.应激与无应激麻醉[J].临床麻醉学杂志，2003，19：574.

[2] Djian MC，Blanchet B，Pesce F，et al. Comparison of the time to extubation after use of remifentanil or sufentanil in combination with propofol as anesthesia in adults undergoing nonemergency[J]. Clin Ther，2006，28(4):560-568.