猫抓病临床病理分析及文献复习

猫抓病是由汉赛巴尔通体引起的细菌性感染性疾病，常常以局部肿块为首发症状，由于猫狗等动物的接触史容易被忽视，临床常常误诊、漏诊，使淋巴结活检成为诊断猫抓病的主要手段2008年8月至2012年10月期间本院确诊猫抓病4例，笔者结合文献复习和临床病理分析，现报告如下.
1临床资料
1.1一般资料4例猫抓病中1例为2008年8月，2例为2011年12月,1例为2012年10月来本院就诊的患者，其临床表现、预后等均来白病历记录，4例均做局部切除活检术获得标本活检标本均经4%中性缓冲甲醛固定，常规石蜡包埋，4O,m厚切片，进行HE染色，镜下观察。
1.2病例介绍
例1，男，32岁。因发现肘部肿块1月余于2008年8月13日来本院就诊。肿块发现时一约黄豆大小，无红肿、疼痛，后肿块逐渐增大，约鸽蛋大小，伴局部疼痛明显。体格检查:体温36.70C，左肘部有一肿块约3cmx2cmx2cm大小，质韧，边界清，活动度差，压痛明显。行手术切除肿块。追问病史，约半个月前左前臂有猫抓史，抓后米经处理。术后随访4年，无复发。
例2，男，59岁。因发现左上臂肿块伴疼痛1周于2011年12月6日来本院就诊。一周前，患者无意间发现左上臂内侧有一肿块约豌豆大小，隐痛，按压时疼痛加重，一周来肿块未见增大，疼痛无缓解。
体格检查:体温37℃，左仁臂内侧触及一肿块，大小为2cmx1.5cmx1.2cm，表面无红肿，肿块质韧，边界清楚，表面光滑，活动度差，轻压痛。行手术切除肿块。追问病史，约20d前左手有猫抓病史，术后随访半年未见复发。例3，男，25岁。因发现右一颈部肿块1月余于2011年12月20日来本院就诊。查体:体温36.8℃，右颈可触及一肿块约1.5cmx1.5cmxlcm大小，椭圆形，压痛手术切除肿块。追问病史，约半个月前患者在抱猫时右上臂被跳蚤所咬，当时局部红肿、痒等症状明显，术后随访半年无复发。
例4，男，10岁。因发现左腋下肿块1月余于2012年10月12日来本院就诊体格检查:左腋下触及一肿块，大小2.5cmx2cmx1.5cm，质韧，边界清，活动度差，压痛。行手术切除肿块。镜下见典型病理特征，追问病史，约2个月前左前臂有猫抓史。
1.3病理检查(1)大体形态:例1灰红椭圆形组织一个，大小2.8cmx2.1cmx1.8cm，表面光滑，切面灰红，散在灰黄区，可见脓液，质软;例2灰红组织一块，大小为2cmx1.5cmx1.0cm，切面灰红、灰黄，质软;例3灰红组织一块，大小为1.5〔二x1.2cmx1cm，切面灰红色，散在灰黄色区，质软二例4灰红椭圆形组织一个，大小2.5cmx2.0cmx1.5cm，表面光滑，切面灰红，散在灰黄区，质软。(2)组织学所见:4例显微镜下表现相似:淋巴结结构存在，淋巴滤泡增生，在淋巴结的皮质区和副皮质区见多个大小不一坏死灶及星芒状、裂隙状的肉芽肿(图1)，肉芽肿的中央为中性粒细胞和细胞碎片，周围为组织细胞、淋巴细胞和上皮样细胞呈栅栏状、放射状排列(图2)，外围见纤维母细胞和小血管增生;肉芽肿周围淋巴细胞、组织细胞及类上皮样细胞呈结节状增生(图3)，附近淋巴细胞增生活跃。
2讨论
猫抓病最早由巴黎大学儿科医师RoberDebre于1931年描述，其结合多年的诊治经验，认为该病与猫抓伤密切相关，1950年对这种猫抓伤后出现的区域性浅表淋巴结肿大性疾病命名为猫抓病。
20世纪90年代以来，血清学、皮试、微生物学和分子生物学研究证据表明，汉赛巴尔通体是猫抓病真正的病原体。猫抓病属全球性疾病，其在美国的发病率为9.3/1O万，其中近24%的病人呈非典型猫抓病表现:近年来中国猫抓病病例报告呈上升趋势，夏秋季发病较多，男性占54.730I0，女性占45.27}l0，农村占70.49070，城市占29.51%，腋窝、肘部、颈部和领下淋巴结为易发部位。本组4例均为男性，与本地区男性比女性酷爱猫有关;发病部位分别为左肘部、左前臂、左腋下和右颈部，与文献报道的好发部位一致，这与手部和脸部更容易被猫抓伤有关。目前猫抓病通用的诊断标准5一是:(1)有猫或狗的密切接触史，或有被抓、舔或咬破皮肤史。(2)猫抓病皮肤抗原实验阳性或特异性抗体检测阳性。(3)其他原因引起淋巴结肿大的实验检查阴性(如结核病、布鲁氏菌病、传染性单核细胞增多症、性病淋巴肉芽肿、淋巴瘤等)。(4)淋巴组织活检的病理特征。具有以上4项中的3项指标者，即可诊断为猫抓病。淋巴结活检是诊断猫抓病最直接、最有效的方法，其形态学改变具有典型性，但需与下列疾病相鉴别:八)结核病:可见干酪样坏死，结核结节，类上皮样细胞及郎罕巨细胞，但罕见由大量中性粒细胞构成微脓肿。(2)组织细胞坏死性淋巴结炎:淋巴结切面可见暗红色点状坏死区，镜下可见大小不规则坏死区及大量核碎片和吞噬核碎片的吞噬细胞，淋巴细胞、淋巴滤泡增生，但无或极少有中性粒细胞浸润。(3)弓浆虫病:淋巴结髓质、淋巴窦及生发中心散在上皮细胞团，偶尔可见多核巨细胞，伴淋巴滤泡、免疫母细胞、浆细胞及嗜酸粒白细胞浸润，少有坏死。(4)化脓菌感染:滤泡增生，生发中心扩大，窦内及实质内多数中性粒细胞浸润，可见坏死，但周围不伴组织细胞、类上皮样细胞环绕。猫抓病的症状常在与猫密切接触2周后出现，故猫狗等动物的接触史常被疏忽，活检前临床常将猫抓病误诊为局部肿瘤、淋巴结结核、甚至淋巴瘤，使病理检查成为主要诊断方法。最近，林晓听等「“弓报告的2例确诊前也是以颈部肿物行手术治疗，病理检查后，追溯病史才最终得以诊断。本组4例病理活检前分别被误诊为纤维瘤和淋巴结结核.活检时巨检及镜下见典型病变，追问病史，才发现4例均有与猫密切接触史。因此，对于腋窝、肘部、颈部和领下等部位的压痛肿块，要考虑到有猫抓病的可能，询问有无猫狗等动物密切接触史很重要。
猫抓病的临床表现可分为典型猫抓病和非典型猫抓病。典型猫抓病又称猫抓病性淋巴结炎，是最常见的猫抓病表现形式。临床表现为患者被猫抓、咬后患者的皮肤出现红斑、丘疹，此原发皮损为细菌的接种部位，约2周后，皮损同侧肢体淋巴结引流区出现亚急性区域性淋巴结肿大。受累淋巴结直径1一10cm，受累淋巴结红、肿、热、痛，常伴发热、疲乏、厌食甚至肝脾肿大等全身症状。整个病程具有自限性，持续6一9周(肿大期2一3周，维持期2一3周，消散期2一3周)，少有病程超过6个月。受累淋巴结病理改变早期为组织坏死、中期微脓肿形成、晚期肉芽肿形成，各期相继发生，常常有同时存在。非典型猫抓病可表现为眼病性猫抓病、中枢型猫抓病、肝脾猫抓病、肌肉骨骼猫抓病、乳腺猫抓病、全身猫抓病等。本组4例均有与猫密切接触史，表现为局部淋巴结肿大，镜下见组织坏死、微脓肿和肉芽肿形成，三种病变同时存在，未有发热等全身其他症状，属典型猫抓病。
猫抓病为自限性疾病，轻症患者采取对症治疗，较重者可用红霉素、利福平或阿奇霉素等抗生素治疗，无后遗症。最近，B1SW85等，发现新一代氟唆诺酮类抗菌药一帕多沙星、恩诺沙星的体外抗汉赛巴尔通体的活性强于阿奇霉素，有待于进一步临床体内试验，若得出相似的结果，则帕多沙星有望成为猫抓病的首选药;患者局部肿块体积较大难以吸收或自愈的，可考虑手术切除术后抗炎治疗，可取得良好的疗效。
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