1 374例老年患者经支气管镜肺活检病理结果分析

作者                    作者单位

图门乌力吉  吉林大学第二医院呼吸内科，吉林 长春 130041

高洪文      吉林大学第二医院呼吸内科，吉林 长春 130041

尹金植      吉林大学第二医院呼吸内科，吉林 长春 130041

徐伟        吉林大学第二医院呼吸内科，吉林 长春 130041

马忠森      吉林大学第二医院呼吸内科，吉林 长春 130041

经支气管镜肺活检(transbronchial lung biopsy，TBLB)已成为呼吸系统疾病诊断和鉴别诊断的重要手段之一。我科自1993年7月～2007年4月共做TBLB 3 643例，为探讨TBLB在老年呼吸系统疾病的应用情况，评价其对老年呼吸系统疾病的诊断价值，本文回顾总结分析了其中1 374例TBLB老年患者的病理组织学诊断结果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 1990年7月～2007年4月，我科共有1 374例老年患者行TBLB检查，并且根据临床症状，体征，X线和胸部CT，痰脱落细胞学，细菌学及常规实验室检查等均不能明确诊断。其中男858例(62.45%)，女516例(37.55%)，年龄60～88岁，平均年龄68岁。做纤维支气管镜检查前后诊断情况见表1。

1.2 方法 检查前先详细询问病史，常规作血常规，心电图，出凝血时间，测血压。禁食12 h，禁水4 h，同时让病人了解检查方法以便配合医师操作。采用OlympusBF240型纤支镜及其配套设备，按常规方法进行检查，根据患者近期胸部X线片，CT及纤支镜下所见不同部位取4～6块组织进行活检，将活检组织放入10%福尔马林溶液或95%酒精中固定，常规脱水，石蜡包埋，切片后HE染色，光学显微镜观察。如有出血予冻盐水、1/10 000肾上腺素、凝血酶等局部处理，术后严密观察有无气胸及咯血及其他并发症。

1.3 统计学分析 数据用SPSS11.0 软件处理,作同组构成比χ2检验。

2 结果

2.1 活检前诊断与活检后病理组织学诊断符合率 肺部肿瘤74.88%(486/649)，肺结核27.425%(34/124),间质性肺疾病85.22%(98/115)，肺炎59.06%(101/171)，支气管内膜结核77.78%(7/9)。见表1。

2.2 病理组织诊断结果 1 374例经纤维支气管镜肺活检的老年患者的病理组织诊断结果为，肺癌683例(49.71%)，其中男475例(69.55%)，女208例(30.45%)，年龄60～87岁，平均年龄67.78岁。良性肿瘤6例(0.44%)详细分类见表2。肺结核69例(5.02%)，其中男26例(37.68%)，女43例(62.32%)年龄60～83岁，平均69.10岁。间质性肺疾病131例(9.53%)，其中男78例(59.54%),女53例(40.46%)，年龄60～83岁，平均年龄69.44岁。急慢性非特异性炎426例(31%),其中男242例(56.81%)，女184例(43.19%)，年龄60～88岁，平均年龄67.57岁。病理检查结果为正常组织者37例(2.69%)，其中男19例(51.35%)，女18例(48.65%)，年龄61～78岁，平均年龄68.76岁。因标本原因无法诊断者20例(1.46%)，其中男11例(55%)，女9例(45%),年龄60～75岁，平均年龄67.55岁。见表3。

2.3 与同期非老年组(<60岁)患者比较 肺癌，间质性肺疾病检出率高于同期非老年组患者(P<0.01)。肺结核，急慢性非特异性炎症检出率低于同期非老年组患者(P<0.01)。而两组肺癌均以鳞癌，腺癌，小细胞癌多见，两组比较鳞癌，小细胞癌有显著性差异(P<0.01)，腺癌无显著性差异(P>0.05)。肺良性肿瘤，肺真菌病，正常组织，无法诊断者两组差异无显著性(P>0.05)。见表4、表5。

表1 活检前后诊断对比(略)

表2 肺肿瘤活检病理组织诊断结果(略)

表3 非肿瘤疾病活检病理组织诊断结果(略)

表4 老年组与非老年组不同病种间比较(略)

表5 老年组与非老年组肺癌病理类型比较(略)

3 讨论

老年人是呼吸系统病变的高发人群，由于胸部X线、CT等常规检查不能得到明确诊断或者不能得到病理组织学的分类而常常影响临床诊断和及时治疗。作为肺活检中最常用的TBLB因有其可视范围大、痛苦少、患者易耐受、操作方便、可重复进行、安全等优点而被老年患者在内的大多数患者接受。本文1 374例病人的检查中有960例明确了病因，阳性检出率达69.87%。本组病例中在TBLB之前临床初诊为原发性肺癌及转移癌者649例，与TBLB后病理证实为肺癌的符合率为67.76%，误诊率47.23%，高于沈渝菊等报道〔1〕。误诊原因考虑有些肺癌临床表现及影像学改变不典型有关。本组资料显示肺癌比例最大683例，检出率为49.71%，高于同期非老年组患者的34.68%(P<0.01)，充分显示老年人肺癌发病情况以及TBLB在老年肺癌诊断中的优势。其中以鳞癌居首，占44.66%，其次为腺癌，占26.35%，小细胞癌占19.91%。与国内相关报道一致〔2，3〕。但也有文献报道与之不同〔4，5〕。考虑与本地区肺癌发病情况，受检病人数量以及操作取材技术等多种原因有关。与同期非老年组患者比较鳞癌(35.07%)，小细胞癌(28.21%)差异有显著性(P<0.01)。而腺癌(24.65%)检出率两组间差异无显著性(P>0.05)。可以认为老年人更易患鳞癌，而小细胞癌发病年龄相对较小。肺癌中男性475例(55.36%)，女性208例(40.31%)(P<0.01)，提示男性为肺癌高发人群。男性发病率最高为鳞癌其次是腺癌和小细胞癌。而女性发病率最高的是腺癌其次是鳞癌和小细胞癌，与毕丽艳等报道有所不同〔4〕。这可能与老年男性嗜烟者比例高，接触致癌物机会多等有关。本资料显示老年不同年龄段肺癌发病情况为，60～69岁421例(61.64%)，70～79岁251例(36.75%)，80岁以上11例(1.61%)，可以看出高发年龄为60～69岁，与张建勇等〔5〕报道一致。本组病例中病理组织诊断为恶性肿瘤，但尚不能定型者12例，占肺癌1.76%,考虑与取材过小，挤压破坏等有关。可疑癌34例占4.98%，主要表现为病理形态中度到高度异型，尚不够诊断恶性标准或结构模糊，以上两组病人中部分病例经再检得到确诊。另外被确诊的少见的恶性肿瘤有大细胞癌2例，腺样囊性癌2例，印戒细胞癌2例，腺鳞癌4例，黏液表皮样癌3例，类癌2例，脂肪肉瘤1例，仅占全部肺癌的2.34%。气管肺部良性肿瘤一般认为占全部肺肿瘤的1%～2%〔6〕，从临床表现、胸部X线以及CT改变难以明确诊断，经支气管肺活检，可作出正确诊断，有助于选择正确的治疗方法。本组确诊6例(0.87%)分别为鳞状上皮乳头状瘤3例、息肉1例、炎性假瘤1例、纤维腺瘤1例。

近40年来，老年肺结核患者人数在全球呈相对上升趋势，且病死率、误诊率较高。本组病例中诊断结核者69例(5.02%)其中男性26例(37.68%)，女性43例(62.32%)女性患者占绝对优势。其中支气管内膜结核7例(10.15%)。同期非老年组患者中肺结核检出率(14.94%)比较，差异有显著性(P<0.01)证明尽管近年老年肺结核发病率有上升趋势，但仍以青壮年为多。许多文献报道了TBLB对肺结核的诊断价值，并已获国内外大多数学者的认可。尽管肺结核以痰菌阳性为诊断依据，但不少老年结核病人痰菌屡次检查阴性，因免疫力低下。病史、体征及胸片表现不典型，因此TBLB是提高确诊率的有效途径。尤其对支气管内膜结核，该检查被认为是最敏感而特异的检查方法〔7〕。本组活检前后诊断符合率为77.78%。

间质性肺疾病(interstitial lung disease,ILD)又称为弥漫性非实质性疾病(diffuse parenchymal lung disease,DPLD),是一组异质性的肺部非肿瘤性疾病，在病理学上表现为不同类型的间质性肺炎和纤维化。ILD老年患病率较高，尤其是特发性间质性肺炎，60岁以上发病者占2/3左右〔8〕。纤支镜肺活检对ILD的阳性诊断率在(38%～82%)〔9〕。许多学者认为TBLB 是IPF 诊断的重要手段或初始手段〔10〕。但也有学者认为由于TBLB 活检组织较小,在IPF 的诊断中作用有限。本组结合临床资料确诊ILD131例，与活检前诊断符合率最高(85.22%)，占总体的9.53%。男78例(59.54%)，女53例(40.46%)，其中特发性间质性肺炎最多106例(80.92%)，其他弥漫性间质性肺炎19例(14.50%)，结缔组织相关性ILD6例(4.58%)。与同期非老年组患者检出率(7.01%)比较，差异具有显著性(P<0.01)，证明老年人发病明显高于青壮年。显示TBLB对ILD尤其对特发性间质性肺炎确定诊断的重要价值。

呼吸系统真菌病占所有内脏真菌感染之首位，其发病率和临床重要性正在不断增加，已成为日益受到重视的感染性疾病。由于老年患者多有心、肺、脑、肾、内分泌等原发疾病，加之广谱抗生素的使用，使得条件致病性真菌感染的发病率日益增高〔11〕。有报道显示支气管镜检查可明显提高肺部病原学诊断的灵敏度和特异度，对改善患者的预后有重要作用〔12〕。显微镜下可见黏膜充血，水肿，糜烂，往往可见真菌菌丝。本组仅确诊2例，占总体0.15%。

肺组织及支气管黏膜的急慢性非特异性炎是呼吸系统最常见病，本组有426例(占总体31%)。与国内文献报道基本一致〔13〕。其中除急性炎67例，急性伴慢性炎2例和慢性肉芽肿性炎2例以外大部分(355例)为慢性非特异性炎。这可能与以下因素有关(1)急慢性非特异性炎是呼吸系统最常见、多发病。(2)反复上呼吸道感染等常常引起支气管黏膜的慢性炎。(3)吸烟，空气污染等有害气体的吸入对支气管黏膜的慢性刺激易引起慢性炎症。(4)有相当部分为没有取到目的病变组织。(5)慢性肉芽肿性炎病例中可能有结核或结节病等引起的，因不典型而未能报告。另外病理检查结果为正常组织者37例(2.69%)，考虑大部分为取材不成功。因所取组织均为坏死组织、血块、过小等原因无法诊断者20例(1.46%)，大部需要重复检查。以上两组结果均低于国内相关报道〔14，15〕。

总之，TBLB对常规检查，高分辨CT检查等无法确诊的病例，如肺肿瘤、间质性肺疾病、支气管内膜结核等的确诊发挥着重要作用。同时也存在组织过小，取材不成功而重复检查等不利因素。影响TBLB 检出率的因素是多方面的，包括操作者的技术水平与熟练程度、病变大小、病变部位、病变性质、病变与肺门的距离、取材多少、活检方式等。只有通过提高操作医师的技术水平和操作能力及结合X线透视引导等提高其阳性检出率才能更好地发挥TBLB对肺部疾病诊断的作用。

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