内镜下粘膜切除术治疗食管癌前病变的动态病理学观察

作者             作者简介

魏子白  长治医学院附属和平医院内镜室,046000

王丽冰  长治医学院附属和平医院内镜室,046000

王金龙  长治医学院病理教研室

肖鹏    长治医学院病理教研室

我们曾对使用内镜下Lugol碘液染色和p53蛋白检测联合诊断食管早期癌和表浅癌的方法做了连续报道 [1～3] 。我们的研究结果表明，Lugol氏碘液染色和活组织p53蛋白检测不仅对诊断早期食管癌和判断有异型性改变的食管鳞状上皮细胞的恶性倾向有帮助，而且对应用内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)选择治疗重度不典型增生病灶有指导意义 [4，5] 。但EMR治疗重度不典型增生病灶的最终疗效如何，国内外文献尚无报道，本研究旨在对这一问题做跟踪性观察和探 讨。

1 对象和方法

1.1 对象选择1999年3月～2001年3月我院门诊或住院患者，符合下列条件之一者为研究对象:①有吞咽哽噎或异物感，内镜下食管粘膜无明显异常者;②内镜下食管黏膜广泛粗糙者;③内镜下食管黏膜有局限性充血、糜烂、斑块等可疑病灶者。共273例患者，年龄39岁～73岁，平均53.7岁，其中男181例，女92例。

1.2 方法

1.2.1 Lugol碘液的配制:12g碘和24g碘化钾双蒸水稀释至1000mL，4℃冰箱保存待用。

1.2.2 Lugol碘液染色:常规内镜观察后，退至食管，将食管用50mL～100mL蒸馏水冲洗干净，使用HQ-WL胃镜染色专用喷雾管(购自上海安信实业有限公司)经胃镜活检孔插入至贲门，由下至上喷洒Lugol染液5mL～10mL，观察1min～2min内食管黏膜的颜色变化。Lugol染液能将正常黏膜均匀地染成棕褐色，有病变的黏膜呈现不染色区，在黏膜不染色区内多点取病理活检3块～5块后，用内镜注射针在病灶的四周注射1∶10稀释的消毒墨汁对病灶进行标记。活检标本经10%福尔马林固定，石蜡包埋，连续切3张，厚度约4μm，一张行HE染色作病理诊断，另一张供免疫组化染色用。

1.2.3 病理诊断标准:根据Qiu [6] 等的病理组织学诊断标准，对所取材的食管黏膜不染色区活检标本按正常黏膜、单纯性增生、轻度非典型增生、中度非典型增生、重度非典型增生、原位癌和鳞状细胞癌Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级作病理组织学诊断。

1.2.4 p53蛋白检测:免疫组化P53鼠抗人单克隆抗体(DO—7)及LSAB试剂盒为美国California Biotech Inc.产品。免疫组化(LSAB)操作步骤 [1] 。对照:PBS代替一抗作为阴性对照;已知的阳性组织切片同时同一条件下染色作为阳性对照。

结果判断:p53以细胞核有明确棕黄色为阳性细胞。

1.2.5 内镜下食管黏膜切除术:对Lugol液染色出现黏膜不染色区，而该区域黏膜经内镜活检组织病理结果证实为重度不典型增生组织后，如再经p53蛋白检测阳性者行内镜下食管黏膜切除术，即在内镜下对经墨汁标记的食管黏膜病灶基底注射2mL～4mL生理盐水，使黏膜层与肌层分离，病变组织和周围黏膜形成球形隆起，35mv电凝电流圈套器切除病灶，回收组织标本，并行连续切片，全瘤活检。

1.3 分组分治疗组和对照组，治疗组为接受EMR手术的患者，共9例，对照组为未接受EMR手术的患者，共25例，两组间年龄、性别经统计学处理无显 著性差异。

1.4 疗效判断标准治疗组和对照组均予以西沙比利5mg(西安杨森)、奥美拉唑20mg(无锡阿斯特拉)治疗4W。以术后6月黏膜活检的病理组织学结果为准，由术前重度不典型增生转变为正常黏膜、单纯性增生或轻度异性增生为治愈，由术前重度不典型增生转变为中度不典型增生或仍为重度不典型增生，但p53蛋白检测为阴性者为好转，术前重度不典型增生仍为重度不典型增生但p53蛋白检测为阳性者为无变化，由术前重度不典型增生转变为原位癌或鳞状细胞癌者为恶化。治愈+好转=有效，无变化+恶化=无效。

1.5 统计学方法

计量资料t检验和计数资料精确计算概率法。

2 结果

在273例患者中，发现109例患者存在127处不染色区，其中轻度不典型增生病灶11处，中度不典型增生病灶23处，重度不典型增生病灶85处，食管癌4处，在85处重度不典型增生的黏膜内，p53蛋白阳性34处(40.0%)，对其中9例患者的9处p53蛋白阳性的病灶，进行了EMR手术。

治疗组9处病变中治愈1处(11.1%)，好转5处(55.6%)，无变化3处(33.3%)，恶化0处，总有效率为60.7%，对照组治愈0处，好转2处(8.0%)，无变化23处(92.0%)，恶化0处，总有效率为8%，两组有效率比较有明显差异(P<0.05)。

3 讨论

从病理学角度来看，食管癌的发生和发展经历了正常黏膜-炎症-单纯增生-轻度不典型增生-中度不典型增生-重度不典型增生-原位癌-浸润性癌的变化过程。早期食管癌的内镜下表现轻微或无异常表现，常规内镜发现率不高。内镜下黏膜染色能提高内镜检查的敏感性，常用的Lugol氏碘液能帮助内镜医师发现食管黏膜中癌性病灶、中重度不典型增生病灶，并指导内镜医师正确选择活检部位 [5] 。虽然使用Lugol碘液染色能区分正常组织和非正常组织，但不能区分癌和癌前病变，此外也不能精确判断那些有异型性改变的组织的恶性程度。从分子生物学角度来看，食管上皮的癌变过程涉及到多种癌基因和抑癌基因的变化，可能与食管黏膜恶性转化的基因有p53、APC、cyclinD、端粒酶等有关。有许多研究表明p53基因的突变可追溯到食管癌变过程的早期阶段。Benett等的研究结果显示食管癌变过程中，p53基因的突变先于肿瘤的浸润。Volant等报告在食管上皮轻度增生的组织中就有p53蛋白的轻度异常表达，且随着不典型增生的程度加重，p53蛋白聚集的频率也逐渐加重，原位癌时p53的阳性检出率达70%，而正常组织中极少有p53蛋白的积聚，作者认为p53的改变与食管鳞癌的发生有关，它的阳性表达不仅对食管鳞癌的发生发展起重要作用，而且发生于食管癌变的早期阶段，因此已成为消化道癌发生的早期检测指标 [7，8] 。为此我们曾对食管癌手术标本进行Lu-gol碘液染色，并应用免疫组织化学技术对黏膜不染色区的组织进行p53蛋白的检测，结果发现重度不典型增生和鳞状细胞癌的p53阳性表达分别达到了42.3%和45.5%，而在正常黏膜、单纯增生及轻-中度不典型增生组织中却不表达或仅有少量表达。这说明p53蛋白的阳性表达可作为判断恶性细胞或有恶性倾向的异型细胞的标志物。这些结果显示使用分子生物学和分子病理学技术检测未被Lugol液染色的食管黏膜，可以帮助识别早期癌组织和具有恶性倾向的增生组织。但对于内镜活检组织p53的检测，在一定程度上带有随意性和盲目性。

我们在体外试验的基础上，使用Lugol液对常规内镜无异常发现而又有某些可疑症状或内镜表现的患者进行食管黏膜染色，同时对黏膜不染色区进行p53蛋白免疫组化检测，对p53蛋白阳性的病灶，我们视为有恶性倾向的增生组织，并对其中9处进行了内镜下黏膜切除术。术后半年经病理组织学和分子病理学结果证实，该方法能显著遏制非典型增生组织的恶性倾向。

本结果提示，使用内镜下Lugol液染色、p53蛋白检测和EMR技术序贯切除有恶性倾向的食管黏膜组织，不仅克服和弥补了内镜下Lugol碘液染色和p53蛋白检测这两种诊断食管早期癌和表浅癌各自的缺陷，而且能有效阻止食管癌前病变的进展，对于预防食管癌的发生、发展是一种有益的探索和尝试。

【参考文献】

[1] 魏子白，李玉翠，田步升，等.内镜下卢戈氏液染色与p53蛋白检测诊断食管癌的体外试验.中华消化内镜杂志，2000，17(1):20～22.

[2] 魏子白，李玉翠，田步升，等.卢戈氏液染色与p53蛋白检测诊断食管癌和癌前病变.中华消化内镜杂志，2001，18(1):18～20.

[3] 田步升，魏子白，王丽冰.卢戈氏液染色与p53蛋白检测诊断早期食管癌的可行性研究.中华胸心外科杂志，2000，16(4):223～224.

[4] 魏子白，王丽冰，田步升，等.内镜下卢戈氏液染色与p53蛋白检测诊断早期食管癌.世界华人消化镜杂志，2001，9(5):495～498.

[5] 魏子白.色素内镜诊断与治疗食管癌的临床新进展[J].中华腹部疾病杂志，2002，2(1):70～72.

[6] Qiu SL，Yang GR.Precancer lesions of esophageal cancer in high risk populations in Henan Province，China[J].Cancer，1998，62:551～557.

[7] 魏子白.胃癌分子病理学研究及其临床应用的新趋势[J].国外医学消化疾病分册.1996，16(4):151～154.