艾滋病合并新型隐球菌性脑膜炎、结核性脑膜炎、弓形虫脑炎1例

作者            作者单位

谢志满   广西南宁市第四人民医院感染科  530023

黄绍标   广西南宁市第四人民医院感染科  530023

农影星   广西南宁市第四人民医院感染科  530023

陆宁     广西南宁市第四人民医院感染科  530023

杜丽群   广西南宁市第四人民医院感染科  530023

患者，男，39岁。因头痛、恶心、呕吐1个月入院。体格检查：T 39.5℃，P 92次/min，R 22次/min，BP 110/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。既往有冶游史及静脉吸毒史。消瘦，全身皮肤黏膜无出血点及皮疹，两侧瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏，颈抵抗(+)，心、肺、腹部检查未见异常。克氏征、布氏征(-)，双侧巴氏征(+)。HIV抗体阳性,外周血CD+4T淋巴细胞0.05×109/L，血WBC 6.1×109/L，中性粒细胞0.68，淋巴细胞0.20，单核细胞0.15。肝、肾功能正常。B型超声示：肝、脾肿大。胸部X线及头颅CT均未见异常。脑脊液检查：外观无色微浑，葡萄糖1.98 mmol/L，蛋白质1 045 mg/L，氯化物106.31 mmol/L。RBC 145×106/L，WBC 97×106/L，WBC分类:淋巴细胞0.85，单核细胞0.15，涂片见较多新型隐球菌(经墨汁染色加以确认)。拟诊为艾滋病合并隐球菌性脑膜炎。予两性霉素B及5氟胞嘧啶抗真菌治疗。治疗后头痛症状有所改善，但出现低热、乏力、盗汗不适。治疗第4周复查脑脊液示：外观黄色微浑，葡萄糖2.96 mmol/L，蛋白质1 245 mg/L，氯化物98.61 mmol/L，WBC 130×106/L，WBC分类：淋巴细胞0.88，单核细胞0.12。予加INH、SM 、RFP 、PZA四联抗结核治疗。第6周不适症状消失，予抗艾滋病病毒治疗。第7周脑脊液培养结果回报：结核分枝杆菌。第8周患者又出现头痛及左半身麻木，头颅MRI：颅内多发大小不等异常信号,形态不规则,部分病灶周围可见不规则片状水肿影。疑诊：弓形体脑炎可能性大。予复方新诺明、克林霉素抗弓形虫脑炎治疗。第11周头痛及左半身麻木好转，予带药出院门诊治疗。4个月后不适症状消失，复查头颅MRI示病灶已明显吸收。最后诊断：艾滋病合并新型隐球菌性脑膜炎、结核性脑膜炎、弓形虫脑炎。

讨 论 艾滋病(AIDS)晚期患者因机体免疫功能严重缺陷，所以常易合并各种致命性的机会感染。新型隐球菌性脑膜炎、结核性脑膜炎、弓形虫脑炎均是AIDS患者中枢神经系统常见的机会性感染[1]。AIDS合并结核性脑膜炎、新型隐球菌性脑膜炎或弓形虫脑炎近年陆续有报道[2～4]，但上述3种机会性感染同时存在于同一AIDS患者罕见报道。结核性脑膜炎一般较难找到病原学依据，临床多数病例依靠症状、胸部X线片、脑脊液常规及生化、试验性抗痨等获得临床诊断，但重复腰穿做病原学检查可提高获得病原菌的阳性率。脑脊液真菌直接涂片检查为隐球菌脑膜炎简便、快速而准确的诊断方法。对疑诊患者应反复多次做脑脊液墨汁染色查找隐球菌。这是及时诊断新型隐球菌脑膜炎的关键[5]。弓形虫脑炎的诊断依靠中枢神经系统感染临床症状或定位体征、脑部影像学特征性表现和对抗弓形虫治疗的反应等获得临床诊断。脑部组织活检发现细胞内或细胞外滋养体可明确诊断,但此检查手段几乎不能实施[6]。本例提示AIDS晚期的患者可能合并多种机会性感染，当我们治疗AIDS合并结核性脑膜炎(或新型隐球菌性脑膜炎)治疗效果不满意时，不应只考虑耐药问题而应注意排除AIDS其他常见的中枢神经系统机会性感染。

【参考文献】

1 中国疾病预防控制中心.艾滋病临床治疗与护理[M].北京:北京大学医学出版社,2003:6270.

2 王爱华，包东武.艾滋病合并隐球菌脑膜炎的临床及病原学诊断[J].现代预防医学,2008，35(12)：2 2842 285.

3 陈亚龙，黄彩霞.艾滋病合并隐球菌性脑膜炎并结核性脑膜炎5例诊治体会[J].临床实用医学，2008，2(5):103104.

4 秦英梅，黄绍标.艾滋病合并弓形体脑炎8例临床分析[J].广西医学，2006.28(4)：557559.

5 吴希如，李万镇.临床儿科学(上)[M].北京：科学出版社,2005:1 101.

6 John GB，Joel EG.eds.Medical management of HIV infection[M].Baltimore:Johns Hopkins University School of Medicine,2003:156157.