充血性心力衰竭住院患者抑郁状态分析及心理干预效果评价

主要研究方向：心血管内科疾病护理。　　抑郁是一种负性情绪，它已成为直接影响心血管疾病患者生活质量和康复的重要因素，为探讨充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)住院患者抑郁发生情况及护理对策，本研究对住院的CHF患者进行抑郁状态调查分析，并对存在抑郁状态的患者进行针对式心理干预，收到较好效果。现将结果报告如下。
1　对象与方法
1.1　研究对象
研究对象来自2011年1～11月在安徽省某三甲医院心内科住院的CHF患者，排除神志不清、智力低下、精神疾病及聋哑患者。所有患者均知道自己疾病的诊断且有能力完成问卷调查，共有257名患者参与研究。
1.2　调查工具
采用Zung抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)，该表能有效反应抑郁状态及严重程度[1]，共计20个条目，每个条目最高4分，总分为80分;抑郁严重度指数=各条目累计分/80，抑郁严重程度指数<0.50(即SDS得分<40分)者为无抑郁，0.50～0.59(40～47分)为轻度抑郁，0.60～0.69(48～55分)为中度抑郁，≥0.70(≥56分)为重度抑郁。
1.3　调查方法
CHF患者入院后当日或次日在其知情同意情况下采用SDS对其进行问卷调查，所有调查均由笔者完成，指导语言严格按量表要求进行，使患者充分理解后进行自评，15～20 min填写完毕后收回。发放问卷257份，收回有效问卷257份，有效回收率100%。
1.4　干预方法
按性别、年龄、病程、基础心脏病和心功能分级相近进行成组匹配，将133例抑郁患者分为试验组和对照组， 对照组(66例)在治疗的基础上进行一般护理，即一般的入院介绍及心衰常规护理，试验组(67例)在上述基础上由护理人员进行有计划、有步骤的针对性心理干预，7～10 d后，再次运用SDS进行测评。为保障干预工作的有效进行，对试验组患者实行一对一护士责任制，责任护士全程负责该患者住院期间心理行为干预工作的所有内容。在开展此项目之前，对参与人员均进行了集中培训，统一要求干预内容和方法。
心理干预内容包括三个方面。一是情感支持与病情解释：建立良好的护患关系，从患者入院开始就以热情诚恳的态度主动关心患者，做好入院介绍，建立安静舒适的病室环境;介绍有关疾病的知识，耐心释疑，取得患者的信任与合作。在与患者交往过程中尽可能满足他们的合理需求，在其情绪不佳时，护理人员做到心平气和、微笑服务，避免其出现负面情绪[2];在为患者穿刺治疗时动作轻柔，尽量一次找准穿刺部位，使患者感到医护人员可亲、可信及有安全感。二是心理疏导与健康教育，每日1～2次，抑郁严重者每日2～3次，每次20～30 min。具体方法有：与患者进行交谈，交谈过程中观察其存在的心理问题，积极向患者提出健康向上的建议，采用启发、劝解、保证的方法，诱导患者提出问题，针对性地鼓励其以积极的心态面对现实，以乐观豁达的胸怀解决问题，努力使自己适应环境，且就护患双方感兴趣的问题充分发表各自的意见，直至患者满意为止;应用恰当的语言让患者了解心理因素与疾病之间的关系，教会他们使用想象、听喜欢的音乐、肌肉放松等多种方法减轻心理负担;针对患者的用药，介绍其作用、副作用、注意事项，提高患者的治疗依从性。三是建立良好的社会支持。加强与患者家属的沟通交流，向家属说明家人关心的重要性，要求其关心患者，经常探视，营造和谐的家庭氛围，以愉快的心情感染患者，从而增加患者治疗的信心。
1.5　统计分析
资料收集后经双录入检错，用SPSS 13.0软件进行统计学分析，两组定量数据符合正态分布且方差齐性采用独立样本的t检验，两组定性数据的比较采用2检验，两组等级资料的比较采用非参数检验，检验水准α=0.05。
2　结果
2.1　一般情况
257例患者中男性140例，女性117例;年龄17～89岁，平均(67.6±12.3)岁，其中<65岁患者103例，≥65岁患者154例;基础疾病均为心血管病：高血压病108例，冠心病51例，心肌病59例，心脏瓣膜病25例，其他14例;心衰病程在半年至6年不等，其中107例病程<3年，150例病程≥3年;心功能Ⅱ～Ⅳ级(NYHA分级法)，其中Ⅱ级75例，Ⅲ级70例，Ⅳ级112例。
2.2　干预前SDS得分比较
2.2.1　性别、年龄、基础心脏病与SDS得分的关系
男性患者140例，SDS平均得分(43.06±7.84)分，女性患者117例，平均得分(44.35±8.75)分，性别间差异无统计学意义(2=-1.25，P=0.213);<65岁患者103例，平均得分(43.83±8.77)分，≥65岁患者154例，平均得分(43.64±8.12)分，两者比较差异无统计学意义(t=0.17，P=0.255);引起CHF的基础心脏病为高血压病、心肌病、冠心病、心脏瓣膜病和其他疾病的患者，SDS得分别为(44.06±8.56)分、(43.35±8.21)分、(43.85±8.06)分、(43.00±7.30)分、(43.20±8.11)分，各组之间比较差异无统计学意义(F=0.16，P=0.921);以上均说明性别、年龄、基础心脏疾病与抑郁的发生及程度无明显关系，见表1。
2.2.2　心衰病程、心功能级别与SDS得分的关系
心衰病程<3年CHF患者107例，SDS得分为(39.34±5.70)分，病程≥3年的CHF患者150例，SDS得分为(46.71±8.47)分，两者比较差异有统计学意义(t=-8.35，P<0.001)。心功能级别为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级的CHF患者SDS 评分分别为(36.11±3.07)分、(44.06±6.73)分、(48.43±7.86)分，三者之间比较差异有统计学意义(F=81.31，P<0.001)，见表1。相关分析结果提示，心功能级别与抑郁的发生及程度呈正向关系(r=0.66， P<0.001)。表1　CHF患者一般资料及SDS得分情况
2.2.3　抑郁与非抑郁患者一般资料
257例患者中非抑郁状态的患者124例(占48.2%)，平均得分(36.78±2.76)分;存在抑郁状态的患者133例(占51.8%)，平均得分(50.04±6.34)分，见表2;按性别、年龄、心衰病程、基础心脏病和心功能级别相近成组匹配，将存在抑郁状态的133例患者分为试验组(67例)和对照组(66例)，比较两组性别、年龄、心衰病程、心功能分级、抑郁程度，显示差异均无统计学意义(均有P>0.05)，见表3，提示两组间具有可比性。
2.3　干预前、后患者SDS得分比较
经过治疗及心理干预7～10 d后，与干预前相比较，试验组SDS得分差异有统计学意义(t=10.67， P<0.001)，对照组差异无统计学意义(t=1.86， P=0.547)，两组间比较差异具有统计学意义(t=7.22，P<0.001)，见表4。
2.4　干预前、后患者抑郁程度比较
干预前两组抑郁程度等级经比较差异无统计学意义(Z=1.05，P=0.296)，通过治疗及干预后两组抑郁程度均有所减轻;试验组中重度抑郁者变为中度和轻度，中度变为轻度和正常，轻度变为正常;而对照组的减轻程度不如试验组明显，两组间比较差异有统计学意义(Z=6.08，P<0.001)，见表5。表2　257例CHF患者抑郁与非抑郁情况　表3　抑郁患者再分组一般资料　表4　两组患者心理干预前后SDS得分比较表5　两组患者心理干预前后抑郁程度比较
3　讨论
3.1　CHF患者抑郁状态的原因分析
CHF是各种心脏疾病发展到一定阶段出现的一种临床综合征，它一旦出现，就会反复发作甚至恶化，严重影响患者的心理健康;抑郁是一种消极的负性情绪，它通过增加交感神经系统的兴奋性，使血液内肾上腺素、去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ、儿茶酚胺释放过多，致外周血管阻力增加和钠水潴留，使心脏的后、前负荷增加，同时大量儿茶酚胺对心肌还有直接毒性作用，可使心肌细胞凋亡，参与心肌重塑的病理生理过程[3]，进一步损害心脏功能，加重心衰;反之，心衰的加重又可通过心理作用加重精神障碍，从而形成恶性循环。王丽萍等[4]对212例CHF患者调查显示抑郁发生率为42.9%;苏便苓等[5]对169例CHF患者调查显示抑郁发生率为60.9%;本调查显示，257例CHF患者有133例存在抑郁状态，其发生率为51.8%，介于以上结果之间，笔者认为发生率可能与样本量的大小以及被调查患者的病程、心功能级别有很大关系;有研究表明：心衰的病程越长、心功能级别越高，患者的抑郁程度就越重[6,7]。从CHF本身来说，抑郁的发生机制还未完全明确，其发生原因可能在于：CHF患者体能明显受限，且心、肺、脑功能减退伴有的倦怠、疲乏、食欲减退、睡眠障碍等常使病人对自身病情过分担忧、失望，从而逐渐加重心情的压抑;该病病程长，易反复发作，疗效不佳;随着心衰程度的加重，其自理能力下降，时刻需要家人照顾，但又怕拖累家人，造成经济负担;应用某些治疗CHF的药物如应用受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、钙离子通道阻滞剂，可不同程度增加抑郁的发生，尤其是受体阻滞剂[8]。
3.2　心理干预的意义
针对性心理干预的意义主要体现在：针对性强，通过与病人交谈，了解了其心理或精神上最迫切需求或最担心的某一方面，可有针对性地进行心理安慰和支持，并尽力满足其需求;频率高，由护士每天进行心理干预，抑郁程度轻者1～2次/d，抑郁程度重者2～3次/d，每次与病人交谈时间至少20 min，可以给病人充分的时间表达自己的观点，使其消极情绪得到释放，心理指标逐渐趋向正常。有研究证明：心理干预和行为疗法能较好地解决病人住院过程中出现的各种负性情绪及心理问题，起到比单纯用药治疗更好的疗效[9]。
3.3　心理干预的效果评价
有研究证明，抑郁是CHF患者预后的独立预测因子[10]，因此对CHF患者的治疗不应仅局限于躯体方面，还应该对其心理问题给予足够重视并及时干预。心理干预做为一种特殊的治疗手段可以减轻或消除躯体疾病产生的心理问题，在心身疾病治疗中起到重要作用。本次研究中，两组经过7～10 d的治疗及不同方式的干预后，患者SDS评分均有所下降，以试验组下降尤为明显，其SDS评分由干预前的(50.60±6.24)分降为干预后的 (40.64±4.41)分，对照组SDS评分干预前为(49.42±6.40)分，干预后为(47.38±6.19)分，两组间SDS评分下降比较差异具有统计学意义(P<0.001)。两组患者抑郁的严重程度也有所减轻，试验组的重度抑郁者转变为中度或轻度，中度转变为轻度或正常，轻度转变为正常;而对照组减轻程度不明显;两组间减轻程度比较差异有统计学意义(Z=6.08， P<0.001)。由此可证明针对式心理干预确实收到了控制、减轻甚至消除CHF患者抑郁症状的预期效果。
因此，作为心血管科的护士，在临床护理过程中，应对CHF患者高度重视，加强对CHF住院患者抑郁及抑郁程度的早期识别、判断，尤其是心衰病程长、心功能级别高的患者，应采取积极的应对态度，在治疗的同时予以恰当的心理干预措施，以促进CHF患者早日康复。
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