临床常用有毒中药的毒性作用及安全使用

目前，我国对于有毒中药的概念界定尚无统一标准。我国古代医家对于有毒中药的认识较多，《周礼》记载“医师掌医之政令，聚毒药以供医事”，此时的毒与药为同一概念，即治疗疾病之药物。《素问·五常政大论》亦云:“大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八，无毒治病，十去其九。”《神农本草经》收录的365种中药材中，根据药材的作用和毒性不同分为上、中、下品，其中下品“专主大病，多为有毒，不可多服、久服”，提G了“有毒中药”应小剂量服。《诸病源候论》曰:“凡药物云有毒及有大毒者，皆能变乱，于人为害，亦能杀人。”说明“毒药”可致人死亡。《新修本草》对部分药物进行了“有毒”或“无毒”的标记。《本草纲目》中专列毒草一类，并按毒性分为大毒、有毒、小毒和微毒，并沿用至今。由此可见，有毒中药有广义和狭义之分，广义的是指药性的药物的气味偏胜之性，即张景岳所谓“药以治病，因毒为能。所谓毒药，是以气味之有偏也”。狭义毒药是指药性峻猛，毒性成分含量较多，毒副作用较大，安全剂量小，如应用不当或稍超常量即可产生中毒症状，危害人体健康，甚至致人死亡的一类中药。一般所说的有毒中药为狭义的概念。2010版《中华人民共和国药典》收录的有毒中药有83种，分为大毒(10种)，有毒(42种)，小毒(31种)3类，其中川乌头、附子、马钱子、半夏、朱砂、全蝎为临床应用较多的有毒中药，我们结合中药作用及现代药理研究对其毒性作用及安全使用进行探讨。
1川乌头
川乌头为毛蓑科植物乌头的块根，味辛、苦，性热，人-L"、肝、脾经，有大毒。功用祛寒湿，散风邪，温经止痛。可用于治疗风寒湿痹、拘急疼痛，又可治疗心腹冷痛，还可用于局部麻醉。炮制或煎服方法不当、用量过大可引起中毒症状，早期中毒有舌唇、肢端乃至全身发麻等神经兴奋表现，麻感由舌唇、肢体远端开始渐及全身，还伴有恶心、呕吐、腹痛及头晕等，继而出现语言及肢体运动功能障碍，烦躁不安，呼吸困难等全身中毒症状，心血管系统表现为心律不齐，脉搏缓弱，血压下降等，严重者意识模糊，呼吸暂停或停止而死亡。有报道显示，外用川乌头也可引起中毒症状，以皮肤和就膜症状为主，表现为皮肤出现多发的黄豆粒大小的水疙、痒感，并逐渐扩散，口腔和生殖器豁膜发生溃疡、糜烂、潮红及流涎，甚至严重影响进食，此外还伴有发热、乏力、心悸、气短和脱发等全身改变。现代医学已证实，川乌头的主要毒性成分是次乌头碱、乌头碱及新乌头碱，乌头碱可选择性兴奋迷走神经，使心律减慢，并对心肌具有直接兴奋作用。《神农本草经》将此药列为下品，多外用，内服一般用炮制品，煎汤用量1.5一3g，须先煎久煎，口尝无麻辣感为宜，孕妇忌用。生品内服宜慎用，孕妇禁用，不宜与贝母、瓜萎、半夏、白致同用，不能与含有乌头碱的中成药同用。中毒后可用绿豆、甘草、生姜等煎汤内服。
2附子
附子为毛蓑科植物乌头的子根加工品，味辛、甘，性热，人心、脾、肾经，有毒。功用回阳救逆，补火助阳，散寒除湿。可用于治疗亡阳证，常与人参同用，治疗阳虚证及寒湿痹证。现代医学证实其具有强心、抗炎、抗休克、抗氧化、镇痛及升压作用。附子的毒性作用较川乌头小，但都含有次乌头碱、乌头碱及新乌头碱等成分，毒性作用与乌头相同。内服为制附子，用量3一9g，但须先煎3060min，回阳救逆可用至18一30g，孕妇忌用，不宜与贝母、瓜萎、半夏、白豉同用。不能与含有乌头碱的中成药同用，解救方法同川乌头。
3马钱子
马钱子为马钱科植物马钱或长籽马钱的种子，味苦，性寒，归肝、脾经，有大毒。功用通络止痛，消肿散结。可用于风湿痹证、痈肿疮毒、偏枯麻木及跌打损伤疼痛等。
现代临床多用于各种关节炎、下肢瘫痪及重症肌无力等，且在安全剂量范围内还可兴奋中枢系统，有增加胃液，促进消化功能和食欲，镇咳，抗肿瘤作用。马钱子安全剂量较小，稍有不慎即可发生中毒，可引起口干、头晕、头痛、心慌、烦躁不安、呼吸急促和胃肠道刺激症状，咀嚼肌及颈部肌肉强硬、抽筋感，咽下闲难、瞳孔缩小.然后伸肌与屈肌同时极度收缩而出现强直性惊厥，继而发展为强制性惊厥，角弓反张，牙关紧闭，双拳紧握，四肢挺直，呈苦笑状，神志大多清醒，每次持续1一2s，然后肌肉开始松弛，但任何刺激都可促使惊厥再次发作。严重惊厥反复发作6次以上，常因延髓麻痹、心脏和呼吸均被抑制而死于呼吸麻痹、窒息或心力衰竭w7。另有报道显示，马钱子中毒还可致肝损害〔5]。士的宁即番木鳖碱是马钱子的主要毒性和有效成分，成人1次服5一10mg士的宁即可中毒，30mg可致死亡。本药辛温燥烈，毒性极大，必须炮制后用，一般人丸、散剂，不人汤剂，安全剂量为0.3一0.6g，应小剂量开始服用，不与士的宁成分的中成药同服。肝肾功能不全及孕妇禁用，不宜多服久服及生用外，不宜大面积外敷内服中毒后可用甘草300g煎汤口服，2h1次，直至症状缓解。
4生半夏
生半夏为天南星科植物半夏的块茎，味辛，性温，归脾、胃、肾经，有毒。功用燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结。可用湿痰冷饮、咳嗽痰多、呕吐反胃及院腹胀满等症。现代临床多用于支气管炎、肿瘤、冠心病的治疗，同时还可抗早孕，外用可治疗神经性皮炎、寻常庆等。临床应用本品时可对口腔、喉头及消化道产生强烈刺激，可有烧灼感和麻辣味，导致肿胀疼痛、失音流涎、痉挛及呼吸困难，甚至窒息死亡，胃部不适、恶心及胸前压迫感，腹中灼痛，严重者喉头水肿可致呼吸困难，窒息或死亡，还可导致急性肺水肿、心力衰竭、心律失常、休克及呼吸中枢麻痹而死亡。
外用可导致变应性、坏死性皮炎。现代医学证实，有毒成分为辛辣醇、胆碱、高龙胆碱、草酸钾及原儿茶醛等，辛辣醇及酸类对胃肠有刺激作用。所含植物街醇、生物碱(烟碱等)对中枢及周围神经有抑制作用。烟碱对神经节有双向作用，对交感神经节和副交感神经节，呈小剂量兴奋，大剂量抑制，中毒后出现短暂兴奋，随后即是长时间抑制，半夏内服一般炮制后使用，内服剂量3一9g，必须久煎。外用适量，磨汁涂或研末以酒调敷患处。不与川乌头、制川乌头、附子同用，生品内服宜慎，肝、’肾功能不全及孕妇J慎用。生半夏中毒时可服用醋、浓茶、蛋白或姜解救。
5朱砂
朱砂为天然辰砂矿石，亦名丹砂，味甘，性寒，人心经，有毒。功用安神定志，清热解毒。内服可用于心悸失眠、目暗不明、惊风及癫痈等症，外用与雄黄配伍可治疗疮疡肿痛。现代医学证实本品还有抗心律失常的作用，外用还有抑菌作用。朱砂主要含硫化汞(HgS),HgS进人体内后主要分布在肝、肾，当蓄积量达到100mg时即可引起相应器官损害，严重时引起器官衰竭而死亡。HgS对人体有强烈的刺激性和腐蚀性，可经消化道和皮肤吸收，对内脏毒性大及皮肤毒性较大，内服可有恶心呕吐、食欲减退，重则消化道出血，外用可腐蚀肌肤。同时还可通过血脑屏障损害中枢神经系统，产生短暂兴奋作用，长期抑制的作用，表现为失眠多梦，记忆力减退，头痛头晕，血压下降，心律不齐，中毒性心肌炎，最终可致心力衰竭、休克或神经中枢麻痹而死亡。汞吸收人血后通过生物膜进入红细胞与血红蛋白的琉基(一SH)结合，可侵害脑细胞、胎儿、精子及卵子，对胚胎发育产生影响，引起胎儿畸形。汞是惟一被证实引起人类胎儿畸形的重金属。朱砂临床服用为水飞内服，忌火锻,0.1一0.5g人丸、散服，不宜人煎剂。外用适量。不宜久服多服，一般不能连续服用超过3一7d。孕妇及肝肾功能不全者禁用，不能同时配合服用含汞的中成药，不宜与含Br-,I-,Fez十制剂长期合用。
6全蝎
全蝎为钳蝎科动物东亚钳蝎的干燥体，味辛，性平，人肝经，有毒。功用熄风止痉，通络解毒。可治疗中风、半身不遂、口眼唱斜、偏头痛、疮疡肿痛及风湿痹痛等症。现代临床还可用于防止脑血栓的形成、抗癫痛惊厥、抗肿瘤及镇痛。全蝎在常量服用下无毒性作用，但其主要成分蝎毒素为一种毒性蛋白，类似蛇毒神经毒，毒性较强，如使用不当可现头昏，心慌，胸闷，恶心呕吐，体温下降，大汗，畏光，流泪，流涕，流涎，鼻、肺或胃肠出血，口与舌肌强直，呼吸困难，严重者有心跳过速或过缓，脉弱，血压升高，继之血压突然下降，惊厥，昏迷，最终因呼吸麻痹而死亡〔9]。全蝎常规用量为2一59，人煎剂，研粉吞服效果更好，但此时药物剂量要减小。孕妇慎用。五灵脂、蒲黄各9g，雄黄3g,研细末，用醋冲服，每4h1次，有解毒或抗蝎毒素的作用[io]。
小结以上6味有毒中药中，川乌头、马钱子为大毒之品，其余均为有毒之品，毒性虽有差别，但应用不当均可导致严重的毒性作用，危及患者生命。因此，在临床应用时一定要谨慎，严格掌握用法、用量、禁忌，并根据患者的病情、年龄、体质、疾病性质及孕妇等个体差异调整药物用量，从小剂量用起。医生要掌握毒性作用产生后的救护措施，症状不严重者可根据《神农本草经》中“若有毒宜制，可用相畏相杀者”的理论，进行解救，及时将毒性作用扼杀于萌芽状态。如症状严重，如出现呼吸、心、肝、肾功能衰竭，休克及昏迷等，必须及时吸氧、兴奋呼吸、强心、保肝及抗休克等对症治疗，以挽救患者生命。另外，随着现代中药制剂的发展，很多中成药中也含有毒性的中药成分，如含有全蝎的大活络丸，含有附子、川乌头的追风丸，含马钱子疏风定痛丸，含半夏的桂龙咳喘宁胶囊，含朱砂的朱砂安神丸等，临床应用时注意药物配伍，不可重复叠加使用，告知患者不可擅自增加药量，以免毒性成分在体内蓄积引起中毒。近年来，毒性中药滥用误用现象在临床较为常见，临床发生中毒反应的报道较多，这就要求医生提高对毒性中药的认识，合理安全的使用，以达到治病而非致病的目的。
参考文献
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