曹志群诊治慢性萎缩性胃炎的经验

慢性萎缩性胃炎是常见消化系统疾病之一,以胃黏膜变薄或腺体萎缩甚或肠上皮化生或不典型增生为主要病理特征,本病发病率逐年上升,被公认为是胃癌的癌前疾病之一m。临床表现主要有胃脘部胀满、隐痛不适、纳差、痞闷、乏力等,故中医学多将其归于“胃痞”、“痞满`“胃痛”等范畴。曹志群教授从医30余年,对慢性萎缩性胃炎病因病机有独到见解,同时结合实验研究,创立了芪莲舒痞方,验之临床取效显著,现将曹师诊治慢性萎缩性胃炎的经验介绍如下。

1病因病机

1.1脾胃虚弱、气阴两亏为致病之本脾胃为后天之本,气血生化之源,在饮食物的受纳、消化及水谷精微的吸收、转输等生理过程中起主要作用。曹师认为,在慢性萎缩性胃炎癌前病变演变过程中,脾胃虚弱是根本,进一步发展可表现为气阴两虚,主要是指脾气虚和脾阴虚,脾虚日久终及肾伤。脾脏的功能主要通过脾气的升运而体现,脾气的化生是建立在脾阴濡养的基础上,脾气与脾阴相互依存⑵。脾主运化,脾气虚弱,健运失职,输精、散精无力,水湿不运,则见食欲不振、脘腹胀满等症状;朱丹溪认为“脾具坤静之德,而有乾健之运,故能使心肺之阳降,肾肝之阴升,而成天地高之泰,是为无病”,说明脾阴具有濡养脏腑与四肢百骸的功能,他在《丹溪心法·鼓胀》中进一步叙述:“脾土之阴受伤,转输之官失职。⋯¨遂成胀满。”即表明了脾阴在“胃痞”等病症的重要作用。

1.2气滞、血瘀、食积、湿热毒互结是本病发生的基本病因脾胃一脏一腑,气机升降相因,脾气主升而胃气主降,脾气升则肾气、肝气皆升,胃气降则心气、脾气皆降,为脏腑气机上下升降的枢纽,故脾胃虚损,则受纳腐熟运化无力,水谷不化,气机不畅,加之肝气郁结,而致气滞;血行不畅,而致血瘀;若饥饱无度,饮食不洁,嗜食辛辣,贪凉饮冷,劳倦失常皆可导致脾胃受纳运化水谷的功能失常,使水湿内停,郁久化热。章虚谷云:“胃为戊土属阳,脾是己土属阴,湿土之气,同类相召,故湿热之邪,始虽外受,终归脾胃,故湿热相搏,干扰胃府,气机阻滞而致胃疼,此湿热外侵也。若平素纵恣口腹,酗酒嗜烟,或偏食辛辣肥甘,以致湿热内蕴,胃府失和,其痛乃作,此湿热内生也。”曹师认为因脾胃虚弱,渐致气阴两虚,伴气滞血瘀、湿阻热蕴的病理表现,久之必然成毒网。

2治则治法

2.1健脾益肾,补气养阴曹师认为补脾关键在助运,而并非单纯的补益荣养,更不宜用壅塞气机的滋腻之品,应补中有消,“消”是消导脾运滞涩而致瘀积的病理产物,并注意加人醒胃之品,以助气血生化之源,囚而健脾应补而不碍滞,消而不伤正。对于补脾阴,曹师认为应循《内经》“脾欲甘”之意,取甘平或甘淡之品。脾为阴土,其性主运,喜燥而恶湿,取甘平或甘淡,滋而不腻,补虚而无碍运化,养阴而不生湿邪。补气是在脾气健运和滋补脾阴的基础上强健脾胃,使“四季脾旺不受邪”,增强人体免疫力。肾寓真阴真阳,肾之真阴乃诸阴之本,先天之肾赖后天之脾胃以滋养,后天之脾胃靠先天之肾以生化。若肾阴亏耗,则肾气化生不足,不能上济于脾胃,可致脾胃之阴枯竭;若脾胃之阴亏虚,不能化生津液,久则使肾阴精匮乏,两者相互依存,相互影响。故选益肾养精之品,既可补肾精以化肾气,叉能濡养脾胃之阴以助通降,从而达到健脾益肾、补气养阴之目的口。

2.2行气化瘀,消痞散结曹师认为,胃为多气多血之腑,气血调畅与否是胃部疾患的关键,若胃病日久,脾气渐衰,则脾胃气虚无力推动血行,而致血瘀内停,脉络瘀阻,故本病之瘀乃虚中挟瘀,用药不可峻剂逐瘀,应在健脾胃、助通降的基础上行气化瘀,才能使气行结散,故宜选用人脾和营,血中之气药。

2.3清热化湿,解毒祛邪慢性萎缩性胃炎病机之“湿”有外感之湿与内湿,故治湿既要清化外湿,又要运化内湿。外湿蕴结可化热,内湿郁结体内亦易化火成内热,故治疗时需清热化湿,使湿去热消,给毒邪以出路,以利于中焦气机通畅,升降有常,血行有度,脾胃功能恢复。曹师认为,清热应顾护胃气,化湿切勿伤阴,且中焦湿热易与食积蕴结,故宜在清热化湿基础上予以消导和胃之品;湿热壅滞中焦,气机不畅,易致血瘀,故清热化湿宜配伍祛瘀之品;气阴不足则湿热久恋不去,故同时配伍益阴之品可助祛除湿热曰。

3验案举隅

谢某,女,焖岁。2011年4月8日初诊。患者问断性胃脘胀满半年余,饭后明显,饭前感胃脘嘈杂不适,自服香砂养胃丸等效不显,3d前,患者因饮食不适致上述症状加重,伴轻度烧心、泛酸,口干口苦,乏力,纳眠差,二便调,舌淡红、苔薄、根部微黄,脉滑。胃镜示:慢性萎缩性胃炎,病理示:(胃窦)慢性中度萎缩性胃炎伴肠腺化生。辨证为脾虚气滞湿热。治以益气健脾,清热除湿。方以芪莲舒痞方加减。处方:黄芪30g,炒莪术魄,半枝莲15g,女贞子15g,砂仁绕,薏苡仁俏g,制香附12g,露蜂房3g,香橼12g,党参15g,炒白术⒛g,橘络魄,玉竹⒉g,鸡内金15g。7剂。常法煎服。复诊:患者胃胀较前缓解,偶有烧心、反酸,口干口苦,嗳气,饭后明显,舌淡、苔薄黄,脉弦。上方加煅瓦楞⒛g、清半夏12g、黄连6g。又服14剂。三诊:患者症状较前明显缓解,继服上方加减2月余。3个月后复查胃镜示:慢性浅表性胃炎,病理示:浅表性胃炎(中度)伴肠化生(轻度),其后又以上方为料制成“芪莲舒痞丸”续服巩固。按:曹师以芪莲舒痞方(黄芪、女贞子、莪术、半枝莲)为基础方加减。方中黄芪甘温,人脾、胃经,为补脾气之圣药,善温运牌阳,生肌养血,为君药;女贞子甘苦性凉,人肝、肾经,能补益肝肾而清内热,《本草经疏》载:“女贞子,气味俱阴,正人肾除热补精之要品,肾得补,则五脏自安,精神自足,百病去而身肥健矣。”故脾胃久病应益肾精,其与黄芪配伍应用,温凉相济,可补脾益肾、滋养精血,为方中之臣药;莪术辛苦温,人脾、肝经,能行气破血,消积止痛,开胃醒脾,《医学衷中参西录》载:“能治心腹疼痛,胁下胀痛。一切血凝气滞之症;若与参术芪诸药并用,尤能开胃增食,调气和血。”半枝莲辛苦性寒,人肺、肝、肾经,善清热解毒、活血祛瘀、消肿止痛,并能抗癌,尤在泾曾言:“凡痞结之处,必有阳火,郁伏于中⋯⋯宜以苦辛寒药清之开之。”二者共为佐使。四药合用,共奏健脾益肾、补气养阴、行气化瘀、消痞散结、清热化湿、解毒祛邪之功。4参考文献