对开、阖、枢理论的理解和应用

　　糖尿病肾病是糖尿病自身微血管病变引起的肾脏病变，是糖尿病主要并发症之一，也是糖尿病致残、致死的重要原因之一。随着糖尿病患病率的增加，糖尿病肾病日益增加，根据2001年我国住院患者的回顾性分析显示，2型糖尿病并发肾病的患病率为34.7%。若得不到规范诊治，随着病程延长，终将导致肾衰竭。在我国，15%的终末期肾病由糖尿病肾病引起，仅次于肾小球肾炎。糖尿病肾病早期缺少特异性症状，进人临床期轻则表现为夜尿频多、神疲乏力、腰膝疫软，重则表现为尿少、水肿、食欲减退，属中医学虚劳、水肿、关格等范畴，统称为消渴肾病随着近年来综合治疗理念的确定，中医药积极参与了糖尿病肾病的防治，使总体疗效得到进一步提高，兹将应用健脾补肾化疲散结法治疗糖尿病肾病体会介绍如下。
　　1病因病机
　　1.1脾肾两虚为糖尿病肾病的基础糖尿病肾病属于消渴日久导致的变症。消渴又有消瘴、脾瘴等名。早在《灵枢·五变》中就有:“五脏皆柔弱者，善病消痒，”指出素体桌赋不足，“五脏柔弱”，正气亏虚是发生消瘴的基础。
　　《灵枢·本脏》指出“脾脆则善病消痒”。脾为后天之本，主饮食精微的运化。饮食失节，过食肥甘，肥生内热，甘生中满，二阳结滞，内热伤阴，阴伤耗气，脾胃受损，脾气虚弱，运化无力为本。现代医学研究表明，2型糖尿病初始诊断时胰岛功能已经受损50%，其后胰岛功能每年以4%一5%速度持续下降。肾为先天之本，为生命活动之根，肾为水火之脏，内寓真阴真阳，《素问·上古天真论》谓:
　　“’肾者主水。”消渴日久，病人下焦，阴损及阳，伤阴耗气，复加痰热郁疲互相积聚于肾之络脉，肾元衰败，阴阳俱虚。
　　《证治要诀》指出“下消消肾，肾衰不能摄水，故小便虽多而不渴”。《圣济总论》指出“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利，水液聚于体内而出现水肿”。提示消渴日久伤肾，肾虚气化不行，则可导致诸症。“邪之所凑，其气必虚”，“壮人无积，虚人则有之”，正气亏虚是糖尿病肾病的根本原因，尤以脾肾为重。脾肾虚弱在糖尿病肾病过程中始终能够见到，是其糖尿病肾病的基本证型和病机特征，脾失健运是糖尿病肾病进展的关键因素，肾元亏虚是糖尿病肾病转化及发展的内在基础和主要矛盾。
　　1.2痪、结为糖尿病肾病的产物消渴日久，久病人深，《灵枢·始终》云“久病者邪气人深”，正气亏虚，气虚鼓动乏力，则易变生郁滞。气为血之帅，气虚则无力推动血行，气滞则血行亦不畅，阴液亏涸则血行涩滞而成癖，久病人络，形成血癖，从而导致肾络疲阻，久之结为瘤瘦积聚。
　　《血证论》指出“癖血在经络脏腑间，则结为瘤痕”。《丹溪心法要诀》亦指出“积者，有形之邪，或食、或痰、或血积滞成块”。祝湛予教授最先提出糖尿病血疲病机，认为血疲是气阴两虚所致。吕仁和教授根据多年的临床经验，曾经提出糖尿病微血管并发症“微型瘤瘦”学说。血窟、结聚是消渴久治不愈，演变成消渴肾病过程中的病理产物，是其病机之一。临床观察表明2型糖尿病明显存在着血癖证毛5]。目前根据患者血流动力学、血液流变学、甲皱微循环等研究发现患者确实存在高戮滞血症、血液高凝状态和微循环障碍，糖尿病肾病特征性病理改变为肾小球毛细血管基底膜增厚，系膜基质增生，形成K一W结节。
　　2辨治要点
　　2.1健脾补肾治本糖尿病肾病多数有神疲乏力，少气懒言，腰膝疫软，夜尿频多，面目无华，重者则食欲减退，尿少，甚则水肿，舌质淡，脉弦细无力等正气虚弱之象，健脾补肾为之根本，肾为先天之本，脾为后天之本，滋肾阴以下降妄炎之火，补脾气以助运化之功，使水升火降，中焦健运，气复阴回。早在张景岳就指出“无论上中下三消，宜急治肾，必使肾气渐充，精血渐复则病自愈”。《严氏济生方》强调“消渴病以肾为主”。明代李挺《医学人门》指出治消渴初“宜养肺降心，久则滋肾养脾”，“肾暖则气上升而肺润”，“养脾则津液自生”。施今墨老先生认为，治疗消渴有三消者，从脾、肺、肾为重点，尤以脾肾为重点，基本药物为党参、麦门冬、白术、砂仁、生地黄、黄蔑、黄精、山药、苍术、金樱子、芡实等「6〕。
　　2.2化痪散结为辅久病必疲，血癖结聚为本病之标，在治本的基础上，活血化疲散结为辅，应抓住时机，及早图治，活血化疲散结贯穿于治疗的始末，以阻止微底积聚的形成和进展。“疏其气血，令其条达”，祝湛予教授提出采用活血化疲治疗糖尿病肾病。常用药物为丹参、红花、获术、鬼箭羽、夏枯草、山碴、穿山甲珠、大黄、牡砺等。
　　3病案举例
　　翟某，女，51岁。2010一04一15初诊。主诉:血糖升高8年，双下肢轻度水肿2个月。病史:患者于2002年出现口干多饮多尿，体质量下降.查空腹血糖为14.8mmol/L，口服药物治疗，于2年前血肌配升高，改为精蛋白生物合成人胰岛素注射液(诺和灵30R)早晚餐前30min皮下注射，饮食控制欠佳，血糖未规律监测。于2个月前出现双下肢轻度水肿，肢体麻木，偶有针刺样疼痛，神疲乏力，腰膝疫软，胃纳不佳，夜尿频多，舌质紫黯，脉弦细，查空腹血糖13.4mmol/L，尿蛋白(++)，尿糖(+++)，尿微量白蛋白877m剔L，血肌醉189N,mol/L，尿素氮12.44mmol/L。西医诊断:2型糖尿病;糖尿病肾病;糖尿病周围神经病变。中医诊断:消渴;消渴肾病。证属脾肾阳虚，癖结阻络。治宜健脾补肾，化癖散结。予饮食控制，诺和灵30R早晚餐前30min皮下注射，监测血糖，调节胰岛素剂量。中药处方药物组成:黄蔑30g，党参12g，熟地黄20g，山药15g，山茱英12g，白术12g,获荃12g，狗脊ISg，续断15g，杜仲12g，丹参20g，红花15g,羲术10g,山碴10g,芡实12g，金樱子9g。日1剂，水煎2次取汁300mL分早晚2次服，服14剂。2010一04一29二诊，患者诸症改善，双下肢水肿消退，麻木减轻无疼痛，食欲好转，大便2d一行，初诊方减续断、杜仲，加大黄8g，服14剂。于2010-OS-20复查空腹血糖5.6mmol/L，尿蛋白(+)，尿糖(一)，尿微量白蛋白185m群L，血肌配151N,mol/L，尿素氮9.12mmol/L。二诊方继服1个月，诸症消失，大便通畅。随访2年，2年间间断服用初诊方，无不适主诉，血糖4.5一8.2mmol/L，血肌醉在135N,mol/L左右。
　　参考文献
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　　吕英. 《伤寒论》四逆汤方名分析及临床应用[J].辽宁中医杂志,2011,(07):1343-1344.
　　卢崇汉,李可,吴荣祖. 扶阳论坛[M].北京:中国中医药出版社,2005.4-6.
　　刘力红,孙永章. 扶阳论坛3[M].北京:中国中医药出版社,2011.168-169.