王晓燕教授治疗小儿多发性抽动症经验举隅

多发性抽动症又称抽动秽语综合征，其临床特征为慢性、波动性、多发性运动肌快速抽搐，并伴有不自主发声和语言障碍[1]。学龄前及学龄期儿童为高发人群，近年来由于环境因素及社会因素的影响，发病率呈上升趋势。目前其病因尚不完全清楚，西医认为可能与多巴胺活动过度或突触后多巴胺受体超敏感有关。治疗方面尚无特效药物，常选用神经阻滞剂如氟哌碇醇、哌迷清或泰比利等控制症状，但效果并不理想，且副反应较大。中医古代文献并无多发性抽动症病名记载，但有许多与本病相关症状的描述，历代医家多将本病归于“瘛疭”“慢惊风”“抽搐”“肝风证”等范畴。目前中医辨证治疗小儿多发性抽动症无论是在近远期疗效方面，还是在用药安全性方面均体现出越来越显著的优势。王晓燕教授从事临床、科研、教学近25载，对本病潜心研究，治疗中总结出自己独到的见解，现报道如下，并举验案一二，以飨同道。

1　王晓燕教授治疗多发性抽动症的指导思想及用药特点

1.1　对多发性抽动症的认识
本病的症状特点是抽动，《内经》中《素问?阴阳应象大论》曰：“风胜则动。”《素问?至真要大论》又论：“诸风掉眩，皆属于肝。”《小儿药证直诀?脉证治法》指出“目连剳”的病机是“肝有风甚……凡病或新或久，皆引肝风，风动而上于头目。”可见“风”是本病的主要病机和证候特点，病位主要在肝，故以平肝熄风为基本法则。气郁化火者，宜清肝泻火，熄风镇惊;脾虚痰聚者，宜健脾化痰，平肝熄风;阴虚风动者，宜滋阴潜阳，柔肝熄风。本病来渐去缓，取效贵在守法守方，必待痰浊去，风火熄，筋脉润，脏气平，刚柔相济，阴阳协调之时，则病可缓解。

1.2　辨证全面，用药精准
小儿“阳常有余，阴常不足，肝常有余，肺常不足”，且肝为刚脏，最易化火生风，木火刑金则金鸣异常;肺为娇脏，卫外不固，感受外风引动内风则抽动不宁，临床上常可以看到患儿感冒、咳嗽后而发病，部分抽动症患儿则存在上呼吸道感染的慢性病灶，病情程度随着病灶反复而出现波动。因此，王晓燕教授推崇刘弼臣教授[2]从肺论治的学术观点，即本源在肝，病发于肺，风痰鼓动横窜经隧，形成阳亢有余，平衡失职，治以疏肝调肺，涤痰通络以达阴平阳秘。此法既可改善肺系症状，又可在“脾为生痰之源”“肺为储痰之器”理论指导下杜绝痰饮为患，避免风痰窜动、诸症丛生之弊。小儿为“稚阴稚阳之体”“其用药也，稍呆则滞，稍重则伤，稍不对证，则莫知其乡……”，故王晓燕教授在熄风之时少用全虫、蜈蚣类竣烈之属，多用天麻、钩藤、僵虫、蝉蜕等味。“百病多由痰作祟”“顽病怪病多责之于痰”，而风和痰在病理上又较为密切，既可因风而生痰，亦可因痰而生风，风痰合邪横窜经络，可使气阻窍闭而发病，且本病也大多有喉间痰鸣吭吭作响，故王晓燕教授治疗时都选用了化痰祛痰的药物。本病反复发作，病程较长，中医有久病入络的理论，又因肝藏血，可酌加一些活血化瘀的药。当归为血中之气药，又有活血化瘀之功效，故为临证最常用之药;郁金解郁清心，又清肝胆湿热，亦为常选之品。肝为风木之脏，体阴而用阳，喜调达而恶抑郁，在平肝熄风的同时，可能会伤及肝之阴血，影响肝的疏泄调达，故在治疗中要时时注意顾护肝之气阴，加用白芍、当归以养肝柔肝，加用柴胡、薄荷以疏畅肝气。“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，本病发作日久必致肝木乘克脾土，而致脾胃虚弱，脾虚肝旺，聚湿生痰，痰阻血瘀，可致虚实夹杂，风痰瘀相互为患，病痼难愈，故在治疗中，还需注意顾护脾胃之气。

2　典型病案
患儿女，10岁，以“眨眼、耸鼻半年余”为主诉于2009-07-25来诊，上症每在呼吸道感染及情绪紧张时加重，平素胃纳欠佳，时有腹痛，二便尚调，起初家长未予重视及治疗，后看到相关病证报道遂来诊。刻下患儿时有眨眼、耸鼻，面色黄而欠华，舌质淡，苔白厚腻，脉细而滑。西医诊断为多发性抽动症，中医辨证为慢惊风，属脾虚肝亢型，治以健脾化痰、平肝熄风。方药如下：党参、云苓、炒白术、佛手、炒白芍、炒山药、青蒿、薄荷、内金、焦三仙各10 g，炙甘草、刘寄奴各9 g，龙胆草6 g。7副，每日1副，水煎取汁分次温服。2009-08-07二诊：症状如前，纳呆，口中臭味，鼻咽部不适感，喉核稍有肿赤，舌偏红，苔白厚腻，脉细而滑，守上方加辛夷、苍耳子、黄连各6 g，桔梗10 g，夏枯草9 g。7副，每日1副，服法同前。2009-08-21三诊：眨眼耸鼻减轻，近日又出现口角抽动，胃纳有增，口中浊腐之味有减，舌红，苔薄白，脉沉细，效不更方，随症加减，方药如下：党参、炒白术、焦三仙、云苓各10 g，夏枯草、菊花、钩藤、内金、炒白芍、丹皮、酸枣仁、炙甘草各9 g，僵蚕、黄连、蝉蜕各6 g、共15副，每日1副，用法同前。2009-09-05四诊：眨眼、耸鼻、口角抽动又有减轻，精神愉悦，面色有华，纳食、二便基本正常，偶诉腹痛，舌偏红，苔薄白，脉沉细，守上方加元胡、牵牛子各9 g、桃仁6 g,20副，每日1副，服法同前。30 d后患儿未就诊，追访精神饮食如常，抽动症状未再复发，嘱家长予患儿慎调护、畅情志。

3　讨论
多发性抽动症以风痰作祟为患，风有内外之别，痰分虚实所生，病例中患儿平素胃纳不香，表明脾胃运化欠佳，加之病情迁延半载，使虚者更虚，水谷不化精微则反为痰浊而上泛，实为脾虚生痰，土虚木亢，肝风内扰，风痰横窜经络而为病。王晓燕教授以四君子汤为基础方加味，从脾调治，以扶土抑木，杜绝生痰之源;龙胆草、薄荷泻肝疏肝以平肝风;刘寄奴活血化瘀，开胃消食;用青蒿，取其“清血中湿热，治黄疸及郁火不舒之症”(《医林纂要》)。二诊未见显效，一方面考虑脾虚日久，健脾非数日之功，不可一蹴而就;另一方面又有鼻咽不适、喉核赤肿等风热犯表之征，不免外风引动内风之嫌，使病难速愈，故在原用药基础上加辛夷、苍耳子、桔梗，以疏风解毒利咽，因舌质转红、热象显现，加黄连、夏枯草，二药均性偏寒凉，黄连泻中焦积热除口中臭秽，夏枯草解毒且清肝平肝。三诊时即病有起色，方意不更，并考虑到久病入络，清肝泻肝的同时会伤及肝之气阴，故加白芍、丹皮、酸枣仁，以活血化瘀、养血柔肝。四诊时加入桃仁、元胡亦有此意，并与牵牛子同用行气止腹痛，且牵牛子有消积祛痰饮之功，历经数月调治患儿脾健痰消、肝平风熄，诸症悉除。王晓燕教授在治疗本病的过程中尤其注重中医整体观念，在药物治疗多发性抽动的同时强调患儿精神调摄、饮食禁忌及心理疏导，并积极取得家长及老师的配合，使治疗事半功倍。

【参考文献】
[1]　汪受传.中医儿科学[M].北京：中国中医药出版社，2002：137.
[2]　刘弼臣.刘弼臣临床经验辑要[M].北京：中国中医药科学技术出版社，2001：12.