中医联合玻璃酸钠膝关节内注射治疗膝骨关节炎的Meta分析

　　膝骨关节炎(KOA)是由于关节软骨变性以及关节边缘软骨增生、骨赘形成的病变，多发生在负重较大的膝关节、髓关节、脊柱等部位，导致关节疼痛、晨起僵硬和赫着感。此病好发于中老年人，临床上多采用止痛、关节冲洗、针灸等对症支持治疗，疗效欠佳，且易复发，严重影响了患者的生活质量，近年来中医药逐步应用于KOA的治疗，但其与玻璃酸钠联合治疗KOA的疗效目前尚缺乏循证医学的证据。本研究系统收集了已公开发表的关于中医联合玻璃酸钠膝关节内注射治疗KO,A的随机对照试验(RCTs)，严格按照Cochrane系统评价方法客观评价中医联合玻璃酸钠膝关节内注射治疗KOA的疗效和有效率，现报道如下。
　　1临床资料
　　1.1纳人标准①研究类型;RCT，无论是否采用盲法。②干预措施:试验组中药内服/熏蒸/热敷联合玻璃酸钠(SH)膝关节内注射，对照组为单纯SH膝关节内注射。③研究对象:所有人组患者符合1995年美国风湿病协会修订的骨关节炎分类诊断标准LZ，中医辨证诊断均符合《中医病证诊断疗效标准》，性别、种族及国籍等无限制。治疗期间所有患者未使用激素类药物及非<}体类消炎镇痛药。④结局指标:依照中医病证诊断疗效标准拟订。临床治愈:膝关节肿胀、疼痛完全消失，关节功能恢复正常;显效:关节疼痛明显减轻，肿胀基本消失，膝关节功能显著改善;有效:疼痛有所减轻，膝关节功能有所改善;无效:关节肿胀疼痛无减轻，膝关一节功能无改善。其中治愈+显效计为总显效，治愈+显效+有效计为总有效。
　　1.2排除标准①不能坚持服药或未完成随访者;②有先天或后天性关节畸形，儿童期有骨性关节病史、创伤或机械性刺激、关节软骨代谢病、内分泌紊乱等因素引起的继发性KOA者;③奸振、哺乳期妇女;④病情程度为重度者。
　　1.3文献检索以“Osteoarthritis","KOA","Chinesetradi-tionalplusWesternMedicine”为检索词检索CochraneLibrary,PubMed,Embase等外文数据库，以“膝骨性关节炎”、“治疗”等为检索词检索CBM,CNKI,VIP，检索时间范围为各数据库建库至2011年12月30日。另外，补充检索了中国RCT数据库，并使用GoogleScholar、百度等搜索引擎在互联网上查找相关文献，并辅以手工检索，追查已纳人文献的参考文献，与本领域的专家等联系，以获取以仁检索未发现的信息。
　　1.4方法学质量评价与资料提取采用Cochrane系统评价手册制定的方法对纳人研究的方法学进行质量评价。主要包括以下几方面内容:①是否描述了具体的随机分配方法;②是否进行了随机分配的隐藏;③是否采用盲法，如何实施盲法等;④有无失访或退出;⑤是否存在发表偏倚和其他偏倚。
　　1.5统计学处理采用Cochrane协作网提供的RevMan5.1软件进行Meta分析。计数资料采用相对危险度(RR)为疗效分析统计量，计量资料采用均数差(MD)，各效应量均以95%可信区间(CI)表示。各纳人研究结果间的异质性采用才检验，若P>0.1和I<50%，采用固定效应模型进行分析，若存在统计学异质性(P<O.1,I>50%)时，先分析异质性来源，确定是否能采用随机效应模型。如果研究间存在明显的临床异质性，只对其进行描述性分析，必要时采用敏感性分析检验结果的稳定性。
　　2结果
　　2.1纳人研究一般情况按上述检索策略和收集方法，共查到相关文献共检出文献328篇，通过阅读文献的标题、摘要及全文，按纳人标准及数据完整性进行筛选，最终共纳人9篇RCT，共937例患者。所有文献均为中文研究，地点均在中国，纳人研究的特征见表1.
　　2.2纳人研究的质量评价纳人的9篇RCTs均提及随机分组，1篇RCT采用单双日法分组，1篇RCTs'按就诊顺序分组，1篇RC1'"按门诊号分组，其余6篇RCTs仅提及随机分组，未描述随机分配方法;9篇RCTs均未提及是否采用盲法和分配隐藏，均无失访和退出。质量分级为B级。见表2。
　　2.3Meta分析结果
　　2.3.1治疗显效率2个研究(260例)报告了显效率，各研究间无异质性(P=0.80.I2=0%)，采用固定效应模型。Meta分析结果显示，2组在治疗显效率方面有显著性差异(RR=1.46,95%CI(1.22，1.74),P<0.O1)。
　　2.3.2治疗有效率9个研究〕azi(937例)报告了有效率，各研究间存在统计学异质性(P二O.OS,Iz二49%)，采用随机效应模型。Meta分析结果显示，2组在治疗有效率方面有显著性差异(RR=1.20,95%CI(1.10,1.30),P<0.0001)。
　　3讨论
　　KOA属中医的骨痹范畴，多因年老体衰、筋骨失于濡养，加之风寒湿邪乘虚侵人筋骨，致气血癖阻、经络痹阻不通而成{13J。中药治疗以活血化癖、祛湿利关节为原则。SH是关节液的主要成分，关节腔内注射可以增强关节液的润滑性和勃稠性，还可以促进软骨的再生。
　　本研究采用Meta分析的方法对中药内服/熏蒸/热敷联合SH膝关节内注射的有效性进行分析，研究结果显示:中医联合SH膝关节内注射可提高KOA患者的治疗效果和有效率。SH通过修复、再生、提高免疫力来阻止病情发展，增加关节的活动度。中药则通过健脾、补肾、活血达到全身的调理，中医联合SH膝关节内注射则可使KQA从整体上达到治疗目的，优于单纯SH膝关节内注射。
　　但本系统评价纳人研究有以下局限性:①本研究纳人文章的数量和样本量都相对较少，使检验效能较低;②9篇研究文献中仅有3篇描述了具体的随机分配方案，纳人研究均未进行合理的分配隐藏和盲法实施，均未进行长期随访和报告结局指标(生存率、中位生存期等)，从而可能导致选择性偏倚和实施偏倚的发生;③纳人的所有研究只报告了有效率，仅有2个研究报告了显效率，在一定程度上小化了本研究的论证强度。但总体而言，本系统纳入的研究质量尚可，可以说明中西医结合的疗效优于单纯西医疗法。
　　综上所述，在治疗骨性关节炎方面，中西医结合的疗效优于单纯西医疗法，合并分析显示，中药对SH膝关节内注射的KOA患者有一定的辅助治疗作用。今后的临床对照研究应扩大样本量，采用正确随机、充分的分配隐藏和盲法，进行长期随访和报告终点指标，使治疗方案的临床效果具体化，从而减少偏倚的发生和提高研究结果的论证强度，以期为临床医师提供更合理有效的治疗方案，减轻患者痛苦。
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