清营汤临床应用体会

清营汤出自清代医家吴鞠通《温病条辨》,为治疗温病热入营血的代表方。笔者曾因未遇典型热入营血证而将该方“束之高阁”数年,但后因救治1例高热昏迷患者,临床思考颇多,对该方的临床应用有了较多的认识。现结合案例介绍如下。
1 典型病例
患者,女,76岁,2002年6月20日就诊。患者入院前4 h无明显原因突然出现高热,体温39.5 ℃,并很快昏迷,呼之不应,不咳嗽,无痰,家属急送医院诊治。入院后仍高热昏迷,无其他伴随症状,脉细数,舌未见(不能张口)。查体：体温39.5 ℃,咽部未见,双肺未闻干湿啰音。查血常规示：白细胞20×109/L、中性粒细胞比率92.3%。胸片示：左下肺炎。西医诊断明确为左下肺炎,予静脉滴注头孢哌酮舒巴坦2 g,2次/d。
辨治：患者只有高热、迅速出现的神昏及脉细数,再无更多可资辨证分型的兼夹症状。追问既往病史,家属诉除糖尿病外无其他疾病。糖尿病虽是西医诊断,但笔者却从中得到一些启发。糖尿病属中医“消渴”范畴,而消渴病机有一些基本特点,如“阴虚为本,燥热为标”、“阴虚燥热、变证百出”等。其中“阴虚为本,燥热为标”为其最本质特点,其病变脏腑重点在肺、胃、肾,而以肾为关键,即肾阴亏虚为其病机重点,肺燥、胃热、肾虚常相互并见,并由此产生诸多变证。分析本案患者,糖尿病阴虚燥热为其体质,适逢暑热盛夏,感受暑热之邪,暑为阳邪,易耗气伤津,阴虚于内,迅速入里,营阴邪侵,神明被扰,则高热伴神昏,脉细数也为阴虚内热之象。本案患者虽为肺部感染而无痰壅症状,也可反过来佐证非痰热湿盛之证。该患者应用清营汤原方(其中犀角用水牛角代替)治疗第2日神志转清,第3日体温及血常规正常,第7日复查胸片示左下肺炎完全吸收,痊愈出院。
2 讨论
清营汤方首列《温病条辨》上焦篇第30条：“脉虚夜寐不安,烦渴舌赤,时有谵语,目常开不闭,或喜闭不开,暑入手厥阴也。手厥阴暑温,清营汤主之……”其中“夜寐不安,心神虚而阳不得入于阴也。烦渴舌赤,心用恣而心体亏也。”实为心阴虚内热之意。“时有谵语,神明欲乱也。目常开不闭,目为火户,火性急,常欲开以泄其火,且阳不下交于阴也;或喜闭不喜开者,阴为亢阳所损,阴损则恶见阳光也”为心肾阴虚、心肾不交、热邪亢盛、扰动神明之意。“故以清营汤急清宫中之热,而保离中之虚也。”由此可见,清营汤本身非只治温热病热入营血,在脏腑辨证中亦可治肾阴亏虚、心肾不交、心火独亢者外感热邪。故临床使用中,需要仔细斟酌吴鞠通所创清营汤之深意。吴鞠通《温病条辨》上焦篇第33条曰：“小儿暑温,身热,卒然痉厥,名曰暑痫,清营汤主之……”因之,“小儿之阴,更虚于大人,况暑月乎!一得暑温,不移时有过卫入营者,盖小儿之脏腑薄也……惟以清营汤清营分之热而保津液,使液充阳和,自然汗出而解,断断不可发汗也……”小儿“阳常有余,阴常不足”,外感热邪易于传营,扰于心神,故需急予清营汤护阴清热。由此可见,吴鞠通立清营汤之意更在于护阴液、保生机,而阴虚之体外感火热之邪者尤易传变入里,扰动心神,故需急用之。因此,临证但遇阴虚甚者外感热邪较重,无需拘于季节,若见神智昏昏者,可急予之。
另外,笔者认为,清营汤方清营透热、养阴活血治疗邪热传营毫无疑问,但将该方拆开分析可发现,即使本案患者非明确暑热之季外感亦可用之。方中玄参、生地黄、麦冬咸寒甘寒并用,滋肾、胃、肺、心阴,并清热凉血;金银花、连翘辛凉透邪、清热解毒;黄连、竹叶心清心除烦、导邪外出;阴虚血亏、瘀热相结,故用丹参活血消瘀;水牛角咸寒清营凉血、清热解毒。诸药相配,可理解为治疗内有阴虚、外感热邪之重证,或易传入里、扰动神明之证。