中西医结合中医治疗胫骨平台骨折37例的体会

胫骨平台骨折是较为常见的骨折,治疗方法多种多样,而其中胫骨平台骨折是其治疗难点,治疗不当可导致膝关节不稳和功能障碍、内翻或外翻畸形、创伤性关节炎等[1]。我院自2002年6月～2005年6月间中医治疗胫骨平台骨折37例,治疗中疗效满意,现报告如下。
1.临床资料
本组37例中，男20例，女17例，年龄18～62岁，闭合性34例。受伤原因：交通事故48.2%，其他51.8%。按SchatzkerJ分类：I型4例，Ⅱ型10例，Ⅲ型9例，Ⅳ型7例，V型4例，Ⅵ型3例。
2.治疗方法
2.1 手术治疗。膝关节前内侧或前外侧入路，或根据术前x线和CT结果，按主要关节面塌陷部位决定手术入路。切口绕过髌骨边缘，转向中线，直到胫骨结节，必要时沿胫骨嵴向下延伸，将皮肤和皮下组织一起翻起，以免皮瓣坏死。切开关节囊，检查半月板，如无损伤或仅周围分离，则应保留，切开连在半月板上的冠状韧带，翻起半月板。显露塌陷的关节面。翻开骨折的皮质骨块，在塌陷的骨块下方开一个小洞，通过小洞顶起关节面，见关节面已平整，取髂骨植骨，取加压螺栓，加压螺钉或支持钢板内固定，缝合冠状韧带，修复损伤的半月板及韧带，其中3例因半月板损伤严重给予切除，术后放置引流管，棉垫加压包扎，常规抗感染治疗1周，术后2周拆线，对内固定牢固者行CPM膝关节功能练习，4周拆石膏，不持重功能练习，3个月逐渐负重。本组松质骨螺钉固定3例，支撑钢板，T型，触剖钢板固定34例，植骨23例，侧副韧带修补7例，交叉韧带修补6例，半月板修补8例。
2.2 中药疗法。术后按照骨折3期辨证施治法，予相应汤剂、丸剂内服。①早期：行气活血，消瘀止痛，方选归尾泽兰汤加减，药用：当归尾、泽兰各15g、延胡索、丹参各10g、桂枝6g、田三七(冲)3g、牛膝15g、台乌、赤芍各10g、川芎6g、天花粉15g、甘草4g。②中期：筋已接续，骨位已正而未牢，宜接骨续筋、活血和营法，方选接骨续损汤加减.药用：续断15g、白芍、丹参各10g、甘草4g、牛膝10g、狗脊15g、川芎6g、黄芩12g、怀山药、台乌各10g、枳壳8g、补骨脂15g。③后期：大量原始骨痂生成，补肝肾，壮筋骨，益气活血，方选壮骨丸加减以图收全功。药用：人参、补骨脂各50g、川续断、木瓜各30g、五加皮25g、熟地50g、杜仲、白芍各30g、刘寄奴50g、生姜40g、黄芪80g、当归50g、川芎20g、红花50g。上述各味药研末炼蜜为丸，每丸重10g，每次服1丸，每日服2次，骨折术后8～10周拍片复查，痊愈则可停服。
3.治疗结果
本组随访时间平均8个月，根据膝关节功能，活动范围，疾痛程度和膝关节的稳定程度，按马氏评价标准综合评分，优21例，良7例，优良率75.7%。
4.体会与讨论
4.1 治疗原则。传统胫骨平台骨折的治疗,要求精确恢复关节面平整,骨折断端稳定的内固定,并一起修复伴发损伤和早期开始不负重的功能锻炼,而胫骨平台骨折常为高能量损伤,软组织挫伤严重,若忽视软损伤的治疗,后期可能会导致切口感染、组织坏死,严重的甚至截肢。故胫骨平台骨折的现代治疗原则,除注意关节稳定、骨折复位、关节面平整外,更应该注意对软组织损伤的评估与治疗,根据评估情况决定是否分期治疗,治疗概念应从坚强内固定转变到生物力学固定,即术中应注重保护已受伤的软组织,采用间接复位[2](韧带牵引复位和开窗复位术)、有效切开及有效内固定,术后负压引流及使用脱水剂,早期膝关节功能锻炼,以取得较好的效果,减少术后并发症。
4.2 中医综合治疗的原理及优缺点。“胫骨平台骨折属临床常见的关节内骨折，其治疗的关键是恢复平整的平台关节面，纠正膝内、外翻畸形和尽早活动功能”[3]。由于胫骨平台主要由松质骨构成，周围有软组织附着，具有良好的血液供给和成骨能力，骨折容易愈合。整复胫骨平台骨折断端，既减轻患者痛苦，又促进骨折愈合，有利于膝关节功能的恢复。在胫骨平台骨折整复后的固定中，压垫和夹板起主要固定作用，夹板增加压垫的局部压应力，对骨折进行有效的固定，矫正或控制了骨折块的侧方移位，使骨折断端接触紧密，有利于骨痂生长，促进了骨折愈合;绷带增加了夹板的环周约束力。皮牵引保持骨折复位后的位置，给持了膝关节的正常间隙，使患者可早期进行股四头股舒缩活动和牵引下膝关节屈伸活动，防止肌肉和关节强直。通过外敷内服中药，消除了血肿，减轻了疼痛，促进了骨痂生长，为患者进行功能锻炼和早日负重创造了良好的条件。配合中药薰洗，松解粘连、解除痉挛，有利于膝关节功能的恢复。患者通过肌肉收缩和关节屈伸，使骨碎片部分复位，促进了关节面不平的形态重新模造成形，以适应关节的功能。
中医综合疗法的优点是避免了手术疗法的缺点，手术无论采用何种方式入路，均包括对胫骨平台的直接显露，创伤较大。软组织恢复较慢，使关节内创伤性疤痕增加，粘连加重，造成膝关节活动障碍，导致骨折解剖复位程度与关节功能恢复程度不一致。中医疗法的缺点是达不到坚强的内固定，对游离于关节的骨碎片无法整复或不彻底。也不适合严重的有血管、神经、韧带损伤和复杂胫骨平台骨折。
4.3 教训体会。
4.3.1 手术时机选择。胫骨平台骨折一般系高能量损伤,常伴有严重软组织损伤甚至缺损,骨外露,手术必须在损伤软组织得到良好修复后才能进行。俸志斌等[4]提出将软组织损伤程度作为选择急诊或择期手术的标志我们选择在伤后7～14天进行手术。
4.3.2 术前严格的体格检查及影像学检查。胫骨平台骨折一般合并交叉韧带、侧副韧带、半月板损伤,一旦术前误诊或漏诊,术中又未予探查修补,将导致膝关节不稳、内外翻畸形,影响膝关节功能。我们主张术前严格的体格检查,对于一些伴严重软组织损伤、肿胀严重、检查不配合可疑的患者,术前应作CT或MRI检查,一旦发现韧带损伤,在术中予修补。CT或MRI检查同时可帮助了解关节面塌陷及骨折移位情况,对手术有很大指导作用。
4.3.3 本病的诊断一般比较容易,但胫骨结节撕脱后,有的骨片移至髌骨缘,而被误认为髌骨的碎骨块,再加上该年龄段侧位X线片上胫骨粗隆部常有明显的骨骺切迹存在,在未仔细读片的情况下,往往忽视本病的存在。
4.4 功能锻炼。术后注意股四头肌和小腿肌肉主动伸缩活动，防止肌肉萎缩。可增加血肿吸收，消除关节积液，减少关节内间质成分沉积，早期进行CPM锻炼，小范围活动4～6周后增加CPM活动范围。特别强调床上功能锻炼时间，一般为3个月。待骨折治愈后逐步进行重复练习。
【参考文献】
[1] 毛宾尧,林圣洲.临床骨科手术.第1版.北京：人民卫生出版社，1992：688.

[2] 黄惠亮.单纯胫骨平台骨折的中医治疗及其疗效评估.中国中医骨伤科杂志，2006年2期：22.

[3] 郑义.手术合中药治疗胫骨平台骨折43例，辽宁中医杂志，2004年12期：28.

[4] 俸志斌.胫骨平台骨折32例手术加中药烫疗治疗体会.四川中医，2005年6期：37.