中西医结合治疗肺结核合并糖尿病68例临床报告

作者                      作者单位

王素平                运城市第二医院,山西 运城 044000

肺结核和糖尿病均是当今人类最常见、最多发的疾病，糖尿病病人是肺结核病的好发人群，有报道糖尿病合并肺结核在两病同治的情况下，比单纯性肺结核治疗效果差[1]。为探讨肺结核合并糖尿病的临床特点并找出相应对策，为此，对我院2004年1月至2007年12月住院收治的68例肺结核合并糖尿病病人临床报告如下。

1 临床分析

1.1 一般资料

68例病例中，男46例，女22例，年龄28岁～83岁，其中28岁～38岁7例，38岁～48岁10例，48岁～58岁22例，58岁～68岁17例，68岁以上12例。58岁以上占43%。

1.2 临床表现

本组病例中，先诊断糖尿病再出现呼吸道症状，经胸片检查诊断肺结核者42例;以肺结核病住院，因病情恶化，检查出现糖尿病者10例;经检查同时发现糖尿病和肺结核者6例。其中咳嗽、咳痰46例，占67.6%;咯血9例，占11.3%;发热、盗汗、咽干口燥、舌红少苔、脉细数21例，占30.9%;乏力、纳差、消瘦18例，占26.5%，胸痛气短15例，占22.1%。初治22例，复治46例。

1.3 实验室检查

痰菌检查：涂片阳性14例，培养阳性8例，菌阴46例。糖尿病情况：糖尿病诊断与分型依据世界卫生组织糖尿病诊断、分型标准，本组1DDM 10例，2DDM 58例。入院时空腹血糖为7.8 mmol/l～11.1mmol/l(轻型)21例，11.2 16.7 mmol/l(中型)39例，>16.7 mmol/l(重型)者8例。本组中、重型共47例，占69.1%，有1例并发酮症酸中毒。

1.4 胸部X线片显示

胸部斑片状阴影41例，占60.3%，纤维增殖者24例，占35.3%，结节状阴影32例，占47.1%，合并胸膜炎17例占25%，脓胸、气胸6例，占8.82%，粟粒状阴影11例，占16.2%，沿支气管播散11例，占16.2%。伴有空洞28例，占41.2%。

2 结果

首先本组病例均给予合理膳食、适当运动。肺结核初治病例从异烟肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)、链霉素(S)等药中选择3种～4种药联合用药，或参考全国结核病防治手册化疗方案治疗，但强化期延长2个月～3个月，继续期延长3个月～4个月。疗效不佳者作药敏试验，选择药物，调整化疗方案、复治病例，根据药敏试验选择3种～5种药联合治疗。常用药物为H、R、Z、S，阿米卡星(AMK)，力康结核或力排肺疾、利福喷丁，左氧氟沙星等。抗结核治疗同时注意定期查肝肾功能，及时给予护肝和对症治疗。对糖尿病的治疗，1型糖尿病以胰岛素治疗。2型糖尿病空腹血糖>16.7 mmol/l，以胰岛素治疗;空腹血糖在11.6 mmol/l～16.7 mmol/l，肺结核病情急重者以胰岛素治疗，在肺结核病情好转，糖尿病病情稳定，血糖下降后改用口服降糖药(如二甲双胍、格列吡嗪等)。以上均同时服用中药百合固金汤加减(百合30克,生地20克,麦冬15克,玄参12克,当归12克,白芍12克,川贝母10克,桔梗12克,生甘草6克,知母12克,青蒿12克,鳖甲12克)，以养阴清血、润肺止咳，兼见心烦失眠、烦躁不安者，加枣仁、莲子心清心安神，合并头晕目眩，耳鸣眼花者，加天麻、钩藤、石决明平肝潜阳。空腹血糖在11.0 mmol/l以下，一般口服降糖药加用中药，个别结核病病情危重者，也应用胰岛素。1例酮症酸中毒患者采用小剂量胰岛素持续静点，纠正酮症酸中毒和酮体转阴后改为皮下注射胰岛素或口服降糖药治疗。经2个月～3个月治疗糖尿病达理想控制，症状消失及BS<7.2 mmol/l者42例，较好控制症状基本消失及BS<8.3 mmol/l者60例。在糖尿病控制不良的病例中，虽经正规抗痨治疗，其肺部病灶大多改善不明显。糖尿病控制理想和较好者，在抗痨治疗后，一般每个月复查胸片及痰涂片检查各一次，2个月～3个月后病灶吸收好转46例，稳定10例，20例痰菌阳性者，16例痰菌转阴，转阴率80%，说明中西医结合治疗糖尿病疗效满意，糖尿病控制较好者，其肺结核疗效亦好;反之，疗效差。

3 讨论

糖尿病和肺结核均是人类最常见、最多发的疾病，而糖尿病病人是结核病的高发人群。Kim等报告，糖尿病的新发结核的患病率比普通人群的患病率高4倍～8倍，糖尿病与肺结核发现的先后顺序几乎所有文献都类同，糖尿病发现先于肺结核者占大多数，两者同时发现次之，肺结核病先于糖尿病最少[2]。本文病例与之一致。糖尿病与肺结核互有不良影响，其机理是糖尿病病人胰岛素分泌不足，或血清中出现胰岛素抗体、受体或受体后缺陷，导致碳水化合物、脂肪、蛋白三大代谢紊乱，长期组织中葡萄糖、甘油含量增高，为结核菌的滋生提供了营养，有利于结核菌生长繁殖，组织中酮体的积聚为结核菌生长提供了良好的酸性环境，糖尿病患者肝脏转化维生素A能力下降，体内维生素A缺乏，使呼吸道黏膜上皮完整性受损，防御功能下降，易感染结核菌，糖尿病患者细胞免疫功能低下，利于结核菌感染。糖尿病病人代谢紊乱，营养不良，免疫功能低下，也是促使静止病灶复发的主要因素[3]。另一方面，肺结核对糖尿病也可产生不良影响，结核病可使糖尿病病人对碳水化合物的反应性发生改变，从而导致胰岛素受体功能下降，胰岛素内分泌功能降低，血糖不易控制。此外，抗结核药可引起肝、肾功能损害，加重糖代谢紊乱[4]。而糖尿病对结核病的影响要大于结核病对糖尿病的影响[2]。中医认为肺结核病机主要有两个方面，一为感染痨虫，一为正气虚弱。临床总以肺阴亏损为多见，在疾病的演变过程中表现为阴虚火旺，或气阴耗伤，甚至阴阳两虚，糖尿病的病因与素体阴虚、饮食不节，情志失调，劳欲过度等相关，糖尿病以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果。一般初病多以燥热为主，病程较长者阴虚与燥热互见，日久则以阴虚为主，进而则由于阴损及阳，导致阴阳俱虚[5]。二病的病机均为阴虚火旺，久而久之阴损及阳，导致阴阳俱虚，因此，治疗上均应滋阴清热降火，标本兼治。尤其是中老年患者，本组病例中老年患者占43 %，在肺结核治疗过程中病情发展迅速，抗结核治疗效果不佳，痰菌持续阳性或大片干酪坏死渗出病灶伴空洞者，都应检查血糖，必要时做糖耐量试验，以便及时发现并控制糖尿病，保证抗结核化疗效果。对于糖尿病患者，尤其是老年糖尿病血糖波动较大控制不佳者，也应检查是否合并肺结核。因此，对糖尿病人应常规定期做胸部X线检查，对肺结核病人则应常规查血糖，以便及早发现两病的并存，早期诊断，合理治疗，以提高疗效。

【参考文献】

[1]李东方,李孳.糖尿病合并肺结核128例临床分析[J].中国糖尿病杂志,1999,7(4):243.

[2]谢惠安,阳国太.现代结核病学.北京:人民卫生出版社,1999:421-422.

[3]陈灏珠.实用内科学[M].北京:人民卫生出版社,2004:513.

[4]赵一红. 合并糖尿病肺结核患者的临床分析 [J]. 中国防痨杂志,2003,2(25):47.

[5]陈可冀. 高级医师案头丛书:中医内科学[M].中国协和医科大学出版社,2001:351.