罗哌卡因在乳腺癌手术中药效学的临床研究

作者                   作者单位

赵鸿雁         黑龙江省大庆油田总医院麻醉科

徐建军         黑龙江省大庆油田总医院麻醉科

李绍臣         黑龙江省大庆油田总医院麻醉科

1 资料和方法

选择30例择期乳癌手术的女患，年龄30～50岁之间。ASAI～II级，无高血压病史。随机分为两组，I组罗哌卡因组、II组利地合剂组，每组病人各15例，术前用药安定10mg.im。选择T2、3～4为穿刺点，局麻下常规行硬膜外穿刺，穿刺成功后，向头侧置管3cm，固定后令病人平卧。开放外周静脉，于注入实验量前输入林格氏液300～500ml，连接心电机，同时在局麻下行桡动脉穿刺，连续检测HR和MAP的动态变化。I组：首先注入2%利多卡因5ml为实验量，II组注入1.33%利地合剂(利多卡因20ml+地卡因5ml+生理盐水5ml，两组均未加入付肾)5ml为实验量，两组均待确认麻醉平面后，I组注入全量7～10ml 0.5%罗哌卡因，II组给予1.33%利地合剂10～15ml，两组均根据病人耐药情况及阻滞平面调整追加用药量，以注入全量后30min作为麻醉成功与否的最后时间。麻醉后及术中观察指标：记录麻醉前(A点)、麻醉平面出现(B点)、注入全量后5min(C点)、10min (D点) ……G点依此类推的Bp和MAP变化，加以对照比较。疼痛感觉阻滞平面：实验量后2～5min应用针刺测得并测得麻醉平面出现的时间，于全量后每2～5min用平镊夹持皮肤表面，以手术视野内挤压小体被阻滞作为麻醉的成功标志，记录其时间，手术开始15min，以同样的方法测取麻醉平面范围，至手术结束。与此同时，测取感觉阻滞范围。在切皮、清扫腋窝、和缝皮时的镇痛效果应用10cm(精确到mm单位)VAS分级的方法对病人进行评估。在测定麻醉平面开始测量上肢运动阻滞程度，评估肋间肌的阻滞程度：0无运动阻滞、1不能直臂抬起、2不能躯走肘、3不能屈腕，无握力。与此评估呼吸抑制程度，评估肋间肌的阻滞程度。0无呼吸困难的感觉、1轻微呼吸困难，可耐受，吸氧可缓解、2感觉呼吸困难，胸闷，主管感觉明显、3无法呼吸，需要辅助呼吸。同事观察术中发生的，如寒战等不良反应。由于是乳腺手术，我们没有观察肌肉松弛程度。

2 结果

2.1 两组间的身高、体重和术前血压和心率统计学无差异(P<0.05)。

2.2 两组的血压和心率均有不同程度的下降趋势(图1、图2)。在注入5ml试验剂量后， 在出现麻醉平面时，血压有轻微下降趋势，心率变化不明显，无统计学意义。 在给予全量后，I组血压和心率在10～15min变化得比较明显，且在20min表现比较显著;II组血压和心率5～10min显著变化。在I组中MAP下降20%有5例，而在II组中血压下降超过20%的有3例，两组间血压下降程度无明显差异。I组心率多数偏低于 II组，II组的心率变化要轻于I组，但在心率的下降出现的较早，提示II组用药对血流动力学的影响快于I组，心率变化在D、E、F、G点两组间有显著差异。在本实验研究中，两组没有观察到窦性心动过速，可能是上胸段交感神经阻滞的原因。

图1 两组平均动脉变化(略)

图2 两组心率变化(略)

在注入实验剂量后II组的感觉平面较I组出现的早，但无统计学差异。两组麻醉完全起效后，阻滞平面有显著性的差异，I组的感觉和麻醉阻滞平面明显宽于II组，I组感觉平面最高达到T12-C4，麻醉平面没有扩散不够的现象。II组阻滞最宽的平面T6-7-C6。其中有两例未达到手术要求的麻醉平面，辅助用药后，完成手术。

运动阻滞：I组到达1、2、3级有8例，II组有9例。I组到达2级以上有2例，而2组确有7例。

呼吸抑制：我们在I组中只观察到2例轻微呼吸抑制的病例,而II组中却出现5例不同程度的呼吸抑制现象，并且两例需要辅助呼吸。

VAS分级评分，I组优于II组。

其他不良反应，在I组中出现1例寒战反映，而II组中出现4例，有显著性差异(P<0.05)。

3 讨论

罗哌卡因是一种长效酰胺类局麻药，主要经肝脏清除，其存在形式为纯左旋式异构体，与右旋式相比有低毒性、作用时间长的特点[1]。其化学结构，理化性质以及药敏，药代动力学特点与布比卡因相似，低浓度时具有感觉运动分离的特性[2]。有研究证明[3]，罗哌卡因有更小的血管及中枢毒性。

在实验观察中，我们观察到了罗哌卡因在胸上段硬膜外麻醉中，具有麻醉平面广泛，麻醉效果确切，并且呼吸抑制少且轻的特点。0.5%罗哌卡因血流动力学的变化程度与利地合剂无显著性差别，但阻滞平面广，麻醉深度良好。VAS评分I组高于II组，系I组麻醉平面扩散优良于II组的原因。相对来讲血流动力学的变化仍然小于利地合剂，并且在快速输液和应用麻黄碱后均可得到纠正，因此，不能说明罗哌卡因应用在上胸段硬膜外麻醉的危险性。I组心率偏低于II组可能是广泛的阻滞平面导致交感神经阻滞所致，但没有观察到严重的心动过缓。I组宽广的麻醉、感觉平面证明了罗哌卡因良好的硬膜外扩散能力，可以保证确切的麻醉效果。我们观察到，虽然I组产生广泛地阻滞平面，但出现呼吸的程度和例数却远远少于II组，这与本研究中I组运动阻滞程度低于II组是符合的。这可能与硬膜外用药的方式、药物浓度低和病例数较少有关，因为在临床中，我们曾经观察到果一例集中高位上胸段硬膜外一次应用罗哌卡因15ml，发生了严重的呼吸抑制和运动阻滞。因此，在麻醉中仍然需要严密观察病人的生命指标，以策安全。而且，我们观察到，I组中，在确切的广泛麻醉平面出现时，运动阻滞出现在其后5～10min，而II组中，运动阻滞与麻醉平面出现的时间基本同时出现。

因此，0.5%罗哌卡因可以安全地应用在乳腺等上胸段硬膜外麻醉的手术，并且可以达到满意的麻醉效果。同时，建议乳腺手术在应用05%罗哌卡因行硬膜外麻醉时，可以将穿刺点向下相应下移。

【参考文献】

[1] Wildmith JAW,Brown DT,Paul D,et al.Structure-activity relationships in differential nerve block at high and low frequency stimulation [J].Br J anaesth,1989,63:444-452

[2] 孙大金，杭燕南.实用临床麻醉学[M].北京：中国医药技术出版社，2001：84-85

[3] Santos AC,Arthur GR,Wlody D, et al.Coparative systemic toxicity of ropivacaine and bupivacain in nonpregant and pregnant enes[J].Anesthesiology, 1995,82:734-740