真空采血管添加剂质量控制及其临床应用影响因素

　　真空采血管发明于1937年，1943年在欧美流通，随之在实际临床使用中日趋完善，1971年在日本被正式使用，改革开放以后传入中国，1990年后部分医院开始使用，现今国产的真空采血管已占国内市场的主导地位。国内已有100多家真空采血管生产企业，产品质量参差不齐。产品的高品质和正确使用是制备高质量标本的前提，而添加剂又是决定真空采血管性能至关重要的因素。现就真空采血管添加剂质量控制方法和要求，添加剂与血液混匀以及所制备的血液标本离心、检测时机和检测范围在临床应用中的影响和要求进行分析。

　　1　真空采血管添加剂质量控制要求

　　1.1　真空采血管添加剂或其原料检验和配制　添加剂或添加剂原料采购要求和检验要求应根据GB/T19001[1]、YY/T0287[2]和《医疗器械生产质量管理规范(试行)》要求编制，并按要求对供应商的质量控制能力进行评审，对添加剂质量进行检验。目前，国内真空采血管行业常用的添加剂有7种，具体为乙二胺四乙酸二钾(分子式：C10H14K2N2O8·2H2O)、乙二胺四乙酸三钾(分子式：C10H13K3N2O8·2H2O)、二水合柠檬酸三钠(分子式：C6H5Na3O7·2H2O)、肝素锂、肝素钠、血液分离胶和促凝剂。添加剂质量要求和检测方法采用共同标准WS/T224[3]。另外，各种添加剂的《药典》要求和相应产品标准要求，构成完善的添加剂产品质量体系。为确保添加剂能够被安全、有效地使用，各厂家应根据GB/T16483[4]要求编制产品化学品安全技术说明书;同时，如果产品采用最终钴60辐照灭菌，也应根据GB18280[5]要求进行材料耐受性确认。添加剂配制规范可参照《医疗机构制剂配制质量管理规范》要求并结合添加剂性质编制，从人员、配料(含纯化水)、设备器具、溶解、过滤、检测、标识和记录等方面进行规范。制剂配制人员应得到相关的培训，应能够对配制过程中出现的情况进行识别和处理;对添加剂配制原料和纯化水进行质量检测，并按预期使用要求核对配制品项和规格要求;对配制器具和检测设备进行校准，并正确使用;为添加剂配制选择合理的中间液浓度，添加剂完全溶解后静置，待溶液稳定，使用合适的过滤方法进行过滤，再用纯化水将其稀释至所需浓度，并按要求进行检测，标识和记录。有条件的实验室亦可通过ISO17025认证，更加规范地对实验室进行管理。

　　1.2　真空采血管添加剂的保存　真空采血管添加剂涉及的范围较广，包含性质稳定的有机盐和惰性物质(乙二胺四乙酸盐、血液分离胶)，易受外界影响的二水合柠檬酸三钠和生物制剂(肝素锂、肝素钠、促凝剂)。应根据添加剂的性质制定保存要求，并按要求保存以保证添加剂的质量。理论上，乙二胺四乙酸盐和血液分离胶对保存条件无特殊要求。然而，国内生产的血液分离胶良莠不齐，在使用中常出现无法将血清/血浆与血细胞分隔，或者分隔不彻底、胶块中有物质析出、保存时间短、易变质的现象。血液分离胶品质一定程度上受外界条件影响，因此，应对血液分离胶的保存条件进行确认。本文作者对武汉德晟化工科技有限公司和广州杰安生物科技有限公司生产的血液分离胶进行了保存条件的确认，常规保存条件下(温度10～40℃，湿度20%～80%)7个月内未出现变质现象。由于生物制剂和二水合柠檬酸三钠具有生物降解性，建议冷藏保存。

　　1.3　真空采血管添加剂的物理状态和预置要求　YY0314-2007[6]第10.3条中要求“制造商应确保特定添加剂的物理形态适用于其使用目的”。如二水合柠檬酸三钠与血液中的钙离子形成可溶性螯合物，从而阻止血液凝固，并可通过加入钙离子重新启动凝血系统。再者，二水合柠檬酸三钠无毒，对血液有保养作用，能有效阻止因子Ⅴ、Ⅷ降解。国外推荐用于血凝检测的抗凝剂是105～109mmol/L，3.13%～3.20%(通常用3.20%表示)的二水合柠檬酸三钠缓冲或非缓冲溶液。另外，含有3.5%(129mmol/L)二水合柠檬酸三钠溶液的试管也可用于凝血检测。国外推荐用于血沉检测的抗凝剂是0.109mol/L(3.206%)和0.112mol/L(3.3%)的二水合柠檬酸三钠溶液，血液与添加剂的体积比为4∶1。二水合柠檬酸三钠溶液无论用于血凝检测管还是血沉管，都有严格的浓度和剂量要求。生物制剂(肝素锂、肝素钠、促凝剂)具有生物降解性，其保存期内不应出现过多的生物降解，使得试剂效能降低甚至完全丧失。生产企业应通过稳定性试验为保存于采血管中的添加剂选择合理的形式，使其能够保持稳定的效能。常采用加温去湿使采血管中的添加剂重结晶或者完全干燥成为粉末。有机盐(主要为乙二胺四乙酸盐)一般采用水溶液形式，以缩短添加剂与血液混合均匀的时间，减少因局部添加剂浓度太高对血液标本产生的影响，同时也可减少固体添加剂溶解时可能产生的局部温度变化对血液标本的影响[7-9]。添加剂浓度直接关系到添加剂的添加量(以体积计)，需经过临床反复试验综合考虑添加剂与血液混匀所需时间、渗透压，以及对真空容量的影响等因素进行选择。惰性物质(血液分离胶)通常为凝胶体[10-13]。添加剂预置要求的控制是决定真空采血管质量、使用效果的重要因素。目前真空采血管添加剂的预置一般采用手动分配器预置和全自动添加(喷涂)设备预置2种。

　　1.3.1　手动分配器预置真空采血管添加剂控制要求　目前市场上销售的分配器基本都能够满足真空采血管添加剂的预置要求。但其多为实验室或科研单位设计，使用于生产，存在耐用性较差、分配劳动强度大等特点。作者选择RAININ、EP-PENDORF和GILSON分配器进行手工分配添加剂，发现过程控制能力(Cpk)≥2.0[14]，能够满足产品对添加量的准确性和稳定性要求。分配器的使用应参照厂家说明书建立使用规范，进行使用控制，定期和不定期校正。

　　1.3.2　全自动添加(喷涂)设备预置真空采血管添加剂控制要求　全自动添加(喷涂)设备的出现有效地提高了添加剂预置效率，降低了人工成本。但其在使用过程中的影响因素也较多。由于设备采用排加，一次多支添加(喷涂)，添加量极易出现误差，应严格规范程序，做好设备的维护保养，定时校正。另外，有些厂家为节约成本，几种添加剂使用一套添加(喷涂)管道和枪头，容易产生交叉污染。肖华勇[15]在阐述了肝素锂真空采血管受EDTA-K2污染后对生化结果造成的影响，生化结果经犉检验，钙离子、血糖、钾离子、钠离子、氯离子、镁离子、二氧化碳等指标差异均有统计学意义(p<0.05)。目前，设备具有分散试剂和调节添加剂添加(喷涂)位置的能力，掌握添加剂的分散和预置位置要求是保证真空采血管添加剂预置质量的重要因素，因为添加剂的分散预置理论上利于其与血液的混合，发挥促凝或抗凝作用;若医护人员抽血完成后不进行混匀作业，反而会因为添加剂分布范围超出血液抽血位置的添加剂因无法与血液接触而不起作用，改变添加剂与血液的配比比例，而影响产品质量的发挥。同时，也可能因为添加剂的预置位置过高，位于试管管口，影响胶塞与试管配合，并使部分添加剂位于胶塞与试管接合缝内，使该部分添加剂难以溶解于血液，从而影响血液与添加剂的配比或在该处形成血凝圈和局部高渗而引起溶血，离心后纤维蛋白飘挂，影响检测或引起仪器堵塞。目前，国内全自动添加(喷涂)设备普遍通过定量抽吸原理或定流原理(通过压力使添加剂恒流于通道管内，再通过开关定时的启闭来控制添加剂的预置量)来实现定量添加(喷涂)。定量抽吸原理设计的全自动添加(喷涂)设备需配备精准的抽吸器件，并给予抽吸器件充足的反应时间。国内该类设备一般固定添加剂的预置量，只能通过改变添加剂浓度来适应设备，适用范围较窄;该类设备虽然具有一定的稳定性，但却仍有较多影响因素，添加剂品项和浓度的改变都会引起添加量预置的改变，在添加(喷涂)过程中应注意添加剂供应是否充足，并确保不产生气泡(或气泡有被妥善处理)。该类设备多用于预置量较为准确、精密，且试剂添加量可通过浓度改变来实现的抗凝添加剂的添加(喷涂)。定流原理设计的全自动添加(喷涂)设备通过压力迫流于管道实现添加剂预置，要求压力供应平稳[确保每次添加(喷涂)时压力的作用是一致的]且精准;管道内表面光滑、并经硅化处理，管道接口合理。设备操作人员应熟悉设备的性能和添加剂的预置要求，考虑添加剂的黏滞性和后续迫流气体供应补充，在每次生产作业前进行验证，并在生产作业过程注意添加剂供应是否充足，确保不产生气泡(或气泡有被妥善处理)。该类设备多用于预置量较大或悬浮液体试剂的添加(喷涂)，如二水合柠檬酸三钠、促凝剂等。

　　2　真空采血管在临床应用中的影响因素

　　2.1　真空采血管采血后的混匀　YY0314-2007第5.2条中要求“装有添加剂的采血管，应提供振摇混合的自由空间或其他物理混合方法”。结合采血管的特点，行业基本采用预留不少于15%体积的自由空间，通过在血液采集后轻轻颠倒混合5～10次[16]来制备全血、血清或血浆标本。

　　2.2　添加剂制备的血液标本离心、检测时机和检测范围在临床应用中的影响和要求　WS/T225-2002推荐血液标本离心前一般应让其自行凝固，制备血清，不可用木棍等剥离凝块。通常标本于室温(22～25℃)放置30～60min可自发完全凝集，冷藏标本凝集时间延长，含有促凝剂的标本收集管可加速凝集(如：凝血酶可使标本采集后大约5min发生凝集，玻璃或二氧化硅微粒可使标本采集后大约15min发生凝集)。实际临床应用中，血液标本制备血清常由于促凝剂效果、实验室温度和患者个体差异而有不同的离心时机，建议以较多量血清析出作为判断离心时机的标准。WS/T225-2002推荐血浆做标本时，采血后将血液注入含有相应抗凝剂的试管中，立即混匀(应注意避免有血凝块产生)，混匀后可立即离心分离血浆。血清/血浆通常用(1000～1100)×g，离心10min制备[16-18]。各种添加剂的采血管适用于不同的临床检测项目，采血后对血液标本的检测时机和保存要求也不同。虽然WS/T225-2002明确了常用抗凝剂适用的检测项目;但采血管制造商对质量控制程度存在差异，应对采血管的适用范围，适用检测项目的检测方法和干扰限进行确认。确认结果应在产品使用说明书中进行详尽说明，不同型号采血管的预期检测项目不同，因此应按型号编制说明书。

　　3　小　　结选择合格的原料、标准的添加剂配制、配制后的适当保存、确定适用的添加剂物理形态、选择合适的添加(喷涂)设备预置添加剂，并使其处于适当的物理形态，在抽血后进行适当处理。对上述各过程进行严格的质量控制，并按要求使用是确保制备高质量的血液标本的保证。最大限度地减少实验前误差，才能最大程度地发挥采血管的作用，为患者服务。

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　　(收稿日期：2013-10-25)