我院2011年门诊不合理处方分析及对策

处方是由注册的执业医师或执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的,由药学专业技术人员审核、调配、核对,并作为发药凭证的医疗文书,具有法律、技术和经济意义,其书写的规范性与合理性不可忽视G我院于⒛10年4月份安装了一卡通软件,使用了电子处方,在一定程度上避免了手写处方的诸多缺陷,但还存在且叉出现了一些新的问题。现根据《处方管理办法》、《医院处方点评规范(试行)》(以下简称《规范》)等法规结合药品说明书等文献资料,对我院⒛11年门诊处方进行分析讨论,并提出解决问题对策。

1资料与方法

根据《规范》有关规定,除第一类精神药品和麻醉药品处方外抽取我院门诊西药房⒛11年1月至12月份的处方共计120OO张,处方样本覆盖全院门诊各科室,仝部处方真实、完整,具有一定的代表性。按照《规范》分别判定统计不规范处方、用药不适宜处方、超常处方数,计算所占百分率,分析采用一卡通电子处方后出现的新问题,有针对性地提出解决问题的对策。

2结果

经统计,在所抽取的12OO0张处方中,不合理处方1160张,占9,臼%,结果高于文献[3]报道,其中不规范处方”7张(表1),用药不适宜处方354张(表2),超常处方9张(表3),分别占不合理处方总数的铌9O%、30犯%、078%。

3讨论

3.1不规范处方统计发现不规范处方比例占到硼⒛%,是不合理处方的主要组成部分,与文献报道不尽一致。

3.1.1处方前记、正文内容缺项或不规范由于医生微机操作失误,导致打印的处方前记缺失,药师无法核对患者的姓名、性别等内容,给处方的调配带来不便。这些问题多见于年龄较大的返聘医师,原因是对电脑操作不熟练。新生儿、婴幼儿未写明日龄、月龄,例如年龄写为“0”、“07”或写为成人年龄,给药师准确推算小儿体重,计算药品用量造成不便,这些问题的发生除医生工作忙细心程度不够外,一些家属用成人就诊卡为婴幼儿或儿童开药也是重要因素。药品用法、用量不规范或缺失,例如肺力咳胶囊用法写为,甲硝唑片用法写为“6外用6/日”,硼酸冰片滴耳液用法写为“2丸外用V日”,还有一些处方未填写用法。究其原因主要在于个别医生责任心不强,操作不够认真细心。

3.1.2未写临床诊断或诊断书写不规范未写临床诊断。诊断书写不规范、不完整,例如诊断填写为“体检、查体、待查、复查、慢支、溃疡、新生儿、开药”等,不够规范完整的临床诊断使药师无法正确审核处方用药适宜性,从而给患者用药带来安全隐患,退回处方不但增加医生、药师工作量,还易引起医、药、患纠纷。医院总体要求不严,对违反者处罚不力,培训不到位,部分医生对诊断的规范定义把握不准,还有一些患者搭车开药等是造成诊断书写错误的主要原因。

3.1.3未签名或签名与留样不一致医生未在“处方医生”签名处签名;医生未在处方修改处签名并注明修改日期。医生签名与留样不一致或签名不规范;分析原因有两点,一是由于处方医生本人疏忽,二是医生因门诊量大为节约时间让实习人员或护士代开处方,从而出现处方未签名甚至出现模仿签名现象。另外,签名潦草难辨或使用圆珠笔签名现象时有发生。

3.1.4急诊处方超过3日用量《处方管理办法》第十九条明确规定无特殊情况下,急诊处方一般不得超过3日用量。通过统计分析急诊处方超过3日用量的占们.71%,在不规范处方中占有较高比例,应引起重视。原因是医生对来急诊科就诊患者均使用急诊处方,而未区分是否为急诊患者,当然不排除一些医生超量开药。

3.1.5第二类精神药品处方模板选用不当或超量使用主要表现在:开具第二类精神药品选用普通处方。普通药品如“卡马西平片、利培酮片、盐酸多赛平片、盐酸阿米替林片”等选用第二类精神药品处方。第二类精神药品和普通药品开具同一张处方或超过7日用量。例如1名诊断为“上呼吸道感染”的患者开具“艾司唑仑片1mg×⒛×l盒,用法:1mg口服,1/口;盐酸金刚乙胺口服液100ml×2瓶,用法:10mg口服,3/日”。另外还有开具第二类精神药品时选用麻醉、精一类药品处方的现象。可见有些医生对特殊管理药品的分类概念认识模糊,应加强学习熟练掌握。

3.1.6使用废纸打印处方或重打处方有些医生使用“检验申请单、计价单、住院证”等使用过的纸张打印处方.处方下方提示为“重打处方、不作取药凭证”的处方主要是由于医生微机操作失误引起,尤其是高年资返聘医生此类问题较多。个别情况下患者误将报销联(医生有意为患者提供的重打处方)用来取药,这点应引起足够重视,否则难免发生重复取药,造成药品损失,还可能给患者用药带来隐患。

3.2用药不适宜处方从表2看出,用药不适宜处方占20%,用药适宜与否直接关乎治疗结果,应引起足够关注。

3.2.1临床诊断与用药不符单一诊断与用药不符。如诊断为湿疹,用药为硫糖铝混悬凝胶;诊断为胃炎,用药为通心络胶囊。单一诊断多种用药,如诊断为糖尿病,用药为瑞格列奈片、盐酸贝那普利片、单硝酸异山梨酯片、辛伐他汀片、银杏叶软胶囊。

3.2.2药品剂型与给药途径不适宜外用药、注射剂口服,如“复方角莱酸酯栓3.4g×12×1盒,用法:3.4g口服,2/日;哌拉西林钠舒巴坦钠针1,Ⅱg×2支,用法:07g口服,3/日”。口服药外用或外用药注射,例如“复合乳酸菌胶囊033g×12×1盒,用法:0165g外用,1/日;复方七叶皂苷钠凝胶⒛g×1支,用法:2g皮试用,3/日”。

3.2.3用法用量不适宜用量不足,例如“逍遥丸1丸×⒛0×1瓶,用法:1丸口服,3/日;维生素“片10mg×1瓶,用法:2mg口服,3/日”。超量使用,例如“骨质宁搽剂1001all×1瓶,用法:100ml外用,1/日;氢溴酸右美沙芬口服液120ml×3瓶,用法:120ml口服,3/日”。

3.2.4有禁忌证或不良相互作用禁忌证,例如18岁以下患者使用喹诺酮类药物依诺沙星片、氟罗沙星注射液等[5],孕妇使用硫酸沙丁胺醇片,1岁患者使用尼美舒利干混悬剂;不良相互作用,例如奥硝唑注射液与西咪替丁注射液合用,盐酸克林霉素葡萄糖注射液与氨茶碱注射液合用,氢溴酸山莨菪碱与盐酸甲氧氯普胺合用。西咪替丁可以加快奥硝唑注射液的消除而降低疗效,并可影响凝血,禁止合用[6]。盐酸克林霉素葡萄糖注射液可使茶碱清除率降低,血药浓度升高,甚至出现毒性反应,两药也不宜合用[7]。氢溴酸山莨菪碱为抗M胆碱受体药,具有松弛内脏平滑肌,减缓其蠕动而解痉的作用,盐酸甲氧氯普胺为多巴胺受体阻断药,可抑制内脏平滑肌松弛而加快其蠕动的作用,两药作用相互拮抗不宜合用。

3.2.5重复用药同品规不同厂家的药品重复使用,例如同一患者在同一张处方中医生开具转化糖注射液和注射用转化糖;同品规同一厂家的药品重复使用,例如同一患者在同一张处方中盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液出现两次.作用机制相同的同类药物重复使用,例如有医生将阿莫西林胶囊与头孢克肟干混悬剂合用,两者都属于β-内酰胺类抗生素,都是通过抑制细菌细胞壁的合成而发挥抗菌作用的,另外作用机制相同的药物合用可能会出现竞争作用靶点的现象,从而导致疗效降低。

3.3超常处方超常处方比例虽然很低,但危害程度大,不容忽视。

3.1.1无适应证用药例如诊断内容为“健康”,使用药物为别嘌醇片,诊断内容为“正常儿”,使用药物为复合乳酸菌胶囊。显然属于个别医生责任心不强,涉嫌滥用处方权。

3.1.2超说明书用药例如诊断内容为“便秘”,使用药物为复合乳酸菌胶囊,说明书明确规定复合乳酸菌胶囊的适应证为:“用于肠道菌群失调引起的肠功能紊乱,如急、慢性腹泻等”。此属医生对药物适应证并未掌握而盲目开药所致。

4对策

针对以上门诊处方存在的问题,提出以下对策:①进行有计划、有针对性的法律法规、专业知识和专业技能培训,使医生重视处方规范书写及合理用药的重要性,增强责任意识,提高药物治疗学及药理学专业水平,对处方中易出现的带有广泛性的问题集中分析,必要时经院周会通报。②严格落实处方点评制度,并将点评结果通过医院信息系统实现共享,以便临床医生及时发现存在的问题和不足,点评结果与绩效考评和院行政奖罚制度挂钩,进一步促进处方书写的规范性和用药合理性[9]。③药师在审核处方时,应严格执行《处方管理办法》的相关规定,按照“四查十对”对处方内容进行逐一审查,发现不合理处方及时进行干预,尤其对涉及到细胞毒性药物等对安全性要求高的药品的调配,要及时和处方医师沟通[10],并将干预结果做好记录,分析总结出带有普遍性的问题,有针对性地提出解决方案。④加强临床药学工作,加快临床药师职业化建设。用制度保证临床药师担负起与医师进行沟通合理用药的职责,提高用药的合理性和安全性。⑤借助信息化建设平台和合理用药智能化专业软件[ll],提升处方及用药水平.