小剂量布比卡因鞍麻在高龄患者肛门手术中的应用

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王月新　　河北省沧州市人民医院麻醉科

王圣华　　河北省沧州市人民医院麻醉科

孟  静　　河北省沧州市人民医院麻醉科

传统的肛门区域手术麻醉方法一般采用骶管阻滞麻醉(骶麻)，而骶骨及骶相关组织的解剖变异较大，骶管内神经的分布也各不同，因此骶麻失败率和并发症较多。我院采用小剂量布比卡因鞍麻取得良好的麻醉效果，并且与骶麻相比，具有临床实用性及优越性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 200例肛门手术患者，年龄65～82岁，ASAⅠ～Ⅲ级，随机分为鞍麻组(0.75%布比卡因1 ml+10%葡萄糖溶液0.5 ml)和骶麻组(2%利多卡因15 ml+0.9%氯化钠溶液10 ml)，每组100例。

1.2 方法 2组患者术前30 min均肌内注射阿托品0.01mg/kg和苯巴比妥钠 2 mg/kg 。患者入手术室后开放静脉通路，前30 min以10 ml·kg-1·h-1输入复方乳酸钠，其后按5～7 ml·5 kg-1·h-1速度输入，视术中的出血情况酌情输血和补充血浆代用品，持续低流量(2 L/min)吸氧。鞍麻组取坐位，以L2～3为穿刺点，穿刺针选用26号细针侧入，见脑脊液流出，向下注入0.75%盐酸布比卡因1 ml和10%葡萄糖溶液0.5 ml混和液5 min后改成平卧位。 骶麻组以传统的骶管麻醉方法，穿刺成功，注入药物，所有手术时间均在2 h之内完成，术中均静脉滴入咪唑安定2 mg和芬太尼0.1 mg。

1.3 观察指标 平卧位后，每隔2 min用7号针头测定最高阻滞平面，达最高阻滞平面的时间。运动阻滞效果监测：以改良Bromage评分法(BMS)评价2组患者双下肢运动阻滞情况，记录2组是否有完全运动阻滞[1]。

1.4 统计学分析 计数资料采用χ2检验，计量资料以±s表用，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者术中监测应用Philips Mp30性监测仪，每5分钟测一次无创血压，患者的血液动力学改变轻微，无1例使用麻黄碱与阿托品，血氧饱和度(SPO2)均高于麻醉前，麻醉前、中、后的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)变化差异无统计学意义(P>0.05)。见表1、2。术中无1例发生恶心、呕吐，送入病房吸氧0.5 L/min不去枕平卧，随访3 d，无1例发生腰麻后头痛恶心呕吐。 骶管组14例穿刺失败或效果不佳改为鞍麻。

3 讨论

利用小剂量局麻药实施腰麻，可以降低麻醉中低血压发生率和减轻低血压的严重程度[2]。肛门或会阴区手术除可选用表1 骶麻组术前、中、后SBP、 DBP、 HR及SPO2变化比较表2 鞍麻组术前、中、后 SBP、 DBP、 HR及SPO2变化比较骶管阻滞，鞍麻最为简便[3] 。坐起时蛛网膜下腔末端因脑脊液压力上升，可以是该处的蛛网膜下腔膨胀成囊袋装，穿刺针稍有偏斜仍能进入，随即可见脑脊液滴出[4]。我院改用联合穿刺针的细针(26号)，直接侧入穿刺，由于本组高龄患者，棘间棘上韧带存在钙化，椎间隙存在骨质增生，正入法往往难以成功;而选择测入法由于避开了椎间隙、韧带，多顺利成功。由于穿刺针很细(26号)，针尖为钝头，对硬膜损伤很小;术后脑脊液外漏很轻;加以老年人对痛觉敏感度下降，无1例发生头痛、恶心、呕吐。由于鞍麻不影响下肢肌力，因而本组病例可以较早下床活动;缩短了卧床的时间，减少了老年人深静脉并发症及肺部并发症。麻醉在为手术创造了良好条件的同时，对患者的生理及心理干扰越小越好，小剂量布比卡因鞍麻完全可以阻滞S2～4神经纤维，包括内脏神经和躯体神经，因而镇痛和内括约肌松弛都比较完整，可以满足肝门手术的需要。而小剂量布比卡因鞍麻术后肌张力恢复快，尿潴留的发生率明显低于对照组(P<0.05)。支配膀胱的副交感神经从S2、S3、S4 发出节后神经，使膀胱逼尿肌收缩和膀胱内括约肌松弛，引起排尿作用。鞍麻使上述神经麻痹，产生尿潴留，麻醉作用消失，排尿功能即可恢复，小剂量布比卡因麻醉消失较快，肌张力和排尿功能恢复快。由于鞍麻不影响下肢肌力，因而本组病例可以较早下床活动;缩短了卧床的时间，减少了老年人深静脉并发症及肺部并发症。

本组患者为高龄患者，术前并发症多，心血管功能差，许多伴有呼吸系统并发症，而鞍麻麻醉平面局限于骶区，保证了术中血液动力学平稳，对呼吸无影响，加以术中持续吸氧，保证患者SPO2>96%。传统的骶管阻滞应用，由于一部分人存在骶管变异，另外老年人多存在骶裂孔骨质增生，穿刺相对困难，多次穿刺疼痛造成老年人恐惧紧张。骶管阻滞用药量较大，容易出现轻度麻醉药毒性反应;起效时间较长，15～20 min左右;许多出现阻滞不完善，使麻醉满意度降低。细针直接穿刺鞍麻大大提高了绿激光前列腺手术效率。

【参考文献】

1 Asehnoune K,Larousse E, Tadie JM, et al.Small dose bupivacainesufentanil prevents cardic output modifications after spinal anesthesia. Anesth Analg, 2005, 101:15211515.

2 博自远主编.实用麻醉学.第1版.上海：上海科学技术也版社，2003.339341.

3 洪宝发，符伟军，杨勇，等.选择性绿激光前列腺汽化术治疗前列腺增生症.中国微创外科杂志,2008,8:430434.

4 徐佳，郑戈，张德琛，等.不同剂量罗哌卡因在鞍麻中的应用.河北医药，2008，30：203.