丙泊酚靶控输注在脑功能区手术唤醒的可行性研究

作者                单位

张兴梅       无锡市第二人民医院 麻醉科，江苏 无锡 214002

王桂龙       无锡市第二人民医院 麻醉科，江苏 无锡 214002

郑文泽       无锡市人民医院， 江苏 无锡

曹慧茹       无锡市第二人民医院 麻醉科，江苏 无锡 214002

脑功能区手术在功能定位时患者要神智清楚、听从指令等，进行唤醒试验时，需将麻醉减浅至足以让患者对口头指令产生反应的深度，他们既要安静又要无痛，只有这样术者才能最大限度地切除病灶，同时尽可能地保护正常脑功能。麻醉医师常根据所用的麻醉方法及经验估计患者的苏醒时间，需反复呼唤直至患者对指令产生正确反应。脑电双频指数(bispectral index, BIS)主要反映大脑皮质的兴奋或抑制状态，是临床上监测意识状态和麻醉深度的有效指标[1]。靶控输注(target controlled infusion，TCI)丙泊酚能准确地预测患者靶器官的药物浓度，虽然有不少学者将靶控输注丙泊酚和瑞芬太尼用于脊柱和脑手术的唤醒，但都没得出丙泊酚唤醒时的靶浓度值[2-3]，我们将BIS监测和靶控输注丙泊酚复合瑞芬太尼实施唤醒实验可控性和准确性的研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

16例拟择期行脑功能区手术患者，男7例，女9例;年龄37～67岁，平均57.9岁;体质量53～73 kg，平均65.9 kg。入选实验标准：美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists， ASA)Ⅰ或Ⅱ级，能配合，听力正常，无神经肌肉及精神异常。对手术极度焦虑恐惧、手术期间不能够合作、病理性肥胖[体质量指数(body mass index， BMI)>35 kg·m-2]、全身或重要器官功能不全(如肝肾功能不全、高血压达3级以上、合并有慢性支气管肺炎等)、预计肿瘤部位和生长复杂手术难度增加者排除在外。

1.2 麻醉方法

术前访视病人，了解病情，肿瘤的部位、大小及手术方式，详细向患者讲释唤醒实验的意义、实施方法和注意事项，充分取得患者的理解同意和配合，签署同意书并作模拟实验。术前30 min肌注阿托品0.5 mg和咪达唑仑0.1 mg·kg-1。麻醉诱导采用静脉快速诱导法：芬太尼3 μg·kg-1，丙泊酚TCI初始靶质量浓度设为3.0～4.0 μg·ml-1，阿曲库胺0.6 mg·kg-1。待病人入睡后置入合适尺寸食管引流型喉罩(the proseal laryngeal mask airway，PLMA)，充气后检测双肺呼吸音确认喉罩位置后妥善固定，接麻醉机行同步间隙指令通气。术中监测和记录BIS值、TCI值、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate, HR)、中心静脉压(central venous pressure, CVP)、脉搏血氧饱和度(pulse of oxygen saturation， SpO2)、呼吸末二氧化碳分压(endtidal PCO2， PETCO2)、每分钟通气量(minute ventilation， MV)、自主呼吸频率(respiratory rate， RR)等。麻醉维持使用静脉持续输注丙泊酚靶质量浓度2.1～2.5 ng·ml-1和瑞芬太尼输注速度0.1～0.2 μg·kg-1·min-1，不使用持续输注肌松剂维持。头皮切口用0.25%布比卡因浸润麻醉，打开颅骨之前静脉滴注地塞米松10 mg。唤醒成功后患者在可控制镇静状态下完成手术，肿瘤切除后重新恢复丙泊酚靶控和瑞芬太尼输注速度。

1.3 唤醒实验

唤醒实验开始前用肌松监测仪测肌松情况，当4个成串刺激(train of four stimulation， TOF)>0.75时,给予新斯的明0.03 mg·kg-1拮抗，瑞芬太尼输注速度改为0.03 μg·kg-1·min-1，同时设置丙泊酚0.9 ng·ml-1输注。观察BIS趋势，当数值超过60时开始呼唤患者姓名并嘱分别活动双下肢，直至唤醒满意，唤醒成功后给予合适的丙泊酚TCI值输注。如果丙泊酚的TCI值已经降至0.9 ng·ml-1还没有成功唤醒，此时采取减少瑞芬太尼输注速度的对策。记录唤醒时间(停止输注丙泊酚至患者对指令做出正确反应)，麻醉前(T1)、唤醒前(T2)、唤醒时(T3)、手术时(T4)BIS值、TCI值、MAP、HR等。观察PETCO2、MV、RR、SpO2等指标和并发症情况。当自主呼吸时MV达到5 ml·kg-1·min-1以上时改用自主呼吸CPAP模式。

1.4 评价指标

参考Ramsay评分标准[4]从意识、听觉、指令反应、颅内压四方面进行评价，每项分4个等级，每个等级相差1分值，总分12分。见表1。表1 唤醒时清醒程度评价量化表

意识听觉指令反应颅内压分值清醒灵敏准确正常3镇静较灵敏较准确正常2嗜睡迟钝反应迟钝轻度肿胀1昏迷无反应不听指令脑组织膨胀0

8分以上为优，6～8分为良，6分以下为差1.5 统计学处理

计量资料用±s表示。使用SPSS 13.0统计软件。各时点的BIS、MAP与TCI作相关分析，不同时点之间的比较采用方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

16例患者手术中均唤醒成功，唤醒时间(5～17)min，唤醒时BIS值79～88。唤醒时BIS值与TCI值呈负相关(r=-0.966,P<0.05)，但MAP、HR与TCI值无相关性。唤醒前后各时点的BIS、MAP、HR见表2。表2 麻醉中相关监测指标(n=15,±s)

3 讨 论

清醒镇静麻醉状态下颅骨切开术起初用于癫痫症的外科治疗，随后再应用到其它病症如脑肿瘤的外科治疗，手术中能够避免一些重要脑功能区的损伤和尽可能保留住正常的脑组织，最大程度改善病人的预后。清醒镇静麻醉方法是神经外科唤醒麻醉时常用的麻醉技术之一，其目标在于确保手术病人的安全和最大程度上减轻病人身体和精神上的伤害[5]。

BIS是中枢脑电的一个衍生参数,与麻醉状态下的睡眠深度相关,因此,以其为参考变量是可行的,可以精确监测麻醉深度[6]。如果单凭麻醉医师的个人经验来实施术中唤醒会增加术中知晓的风险[7]。本研究中能够通过BIS的变化趋势来预测患者清醒。我们的研究表明，在BIS预期的范围之内，患者对指令能产生正确反应。Doi等[8]认为BIS在80～64是神志清醒到丧失的过渡。Gajraj等[9]报道异丙酚靶控输注中清醒(对语言有指令反应)时的BIS为85.1±8.2，这与我们的研究中唤醒时所有患者的BIS为79.3±5.7基本一致。Koitabashi等[10]研究认为，瑞芬太尼有一定的镇静/催眠效应，可对BIS造成影响。所以，我们的试验在实施唤醒过程中将瑞芬太尼输注速度改为0.03 μg·kg-1·min-1，同时设置丙泊酚靶浓度0.9 ng·ml-1，观察记录BIS与靶浓度变化趋势的关系，二者的相关性较好，把BIS与TCI结合起来观察和预测患者的唤醒时机能够提高成功率。

靶控输注应用于脑功能区手术唤醒麻醉的优点是可对苏醒时间进行预测，选择合适的停药或降低靶浓度的时间，更利于手术的进行。本组实际苏醒时间与预计时间基本吻合。清醒时维持一定的靶浓度可使患者处于合适的镇静状态，瑞芬太尼的输注可镇痛，这样患者醒后无恐惧、无痛、无长时间固定体位压迫的不适，使得脑功能区定位手术顺利完成。瑞芬太尼是阿片类药，具有起效快、清除迅速等特点，适于临床输注给药，不论输注时间多长，血药浓度降低一半的时间短(输注时间相关半衰期4 min左右)，而无术后恢复延迟之虑，是第一个“超短效”阿片类药。瑞芬太尼具有全凭静脉麻醉能维持术中血流动力学稳定且可控性强的优点，短唤醒时间，可避免用拮抗药而引起的血流动力学剧烈波动和患者疼痛及躁动，术后苏醒及时，质量高，是唤醒术中较理想的麻醉镇痛药[3]。

食管引流型喉罩通气道是一种能够将消化道和呼吸道有效分隔开来的新型喉罩通气道，可有效预防返流误吸。我们使用食管引流型喉罩能够满足术中机械通气的要求同时可有效地减轻病人的不适。

神经外科唤醒麻醉时常用清醒镇静麻醉方法，即在切口局部浸润麻醉和(或)头部神经阻滞的基础上应用镇静/镇痛药物。该法不仅可以减轻病人的恐惧、焦虑及术中疼痛，还能消除对伤害性刺激的记忆，从而提高病人的舒适和接受程度。清醒镇静是让患者安静，不焦虑，注意力下降，遗忘，虽行动迟缓但仍具有合作能力，可遵嘱作出反应，配合手术，即利用药物对患者中枢神经系统产生抑制，提高患者的耐受性和依从性，使手术操作得以顺利进行。

总之，采用靶控输注丙泊酚复合瑞芬太尼静脉麻醉结合脑电双频指数监测，术中严密监测和有效安全管理呼吸，可准确、安全地实施脑功能区手术术中唤醒。

【参考文献】

[1] SCHMIDT G N，BISCHOFF P，STANDI T.ARXderived auditory evoked potentials and bispectral index during the induction of anesthesia with propofol and remifentanil[J].Anesth Analg，2003，97:139144.

[2] 王月玲，郭曲练，白念岳.丙泊酚复合瑞芬太尼靶控输注在神经外科手术中的应用[J].中国医师杂志,2008,7:973975.

[3] 刘金英，丁明，王丙琼，等.瑞芬太尼用于脊柱矫形术中唤醒试验的麻醉效果[J].实用医药杂志,2008,25:438439.

[4] RAMSAY M A E , SAVEGE T M , SIMPSON B R J, et al. Controlled sedation with alphaxalone  alphadolone [J]. Br Med J,1974,2:656659.

[5] PICCIONI F, FANZIO M. Management of anesthesia in awake craniotomy[J]. Minerva Anestesiol，2008，74:393408.

[6] 王萌,许幸,吴新民.脑电双频指数反馈调控异丙酚靶控输注静脉麻醉[J].中华麻醉学杂志,2002,22:339343.

[7] 张家骏，任洪智，杨克勤，等.咪唑安定一氟吗西尼用于脊柱侧弯矫正术中唤醒[J].临床麻醉学杂志,2002，18：330331.

[8]DOI M,GAJRAJ R J,MANTAZRIDIS H,et al.Relationship between calculated blood concentration of propofol and electrophysiological variables during emergence from anesthesia:comparison of bispectral index,spectral edge frequency,media frequency and auditory evoked potential index[J].Br J Anaesth,1997,78:180184.

[9] GAJRAJ R J,DOI M,MANTZARIDIS H,et al.Analysis of the EEG bispectrum.auditory evoked potentials and the EEG power spectrum during repeated transitions from consciousness to unconsciousness[J].Br J Anaesth,1998,80:4652.

[10] KOITABASHI T， JOHANSEN J W， SEBEL P S. Remifentanil dose/electroencephalogram bispectral response during combined propofol/regional anesthesia[J]. Anesth Analg, 2002, 94:15301533.