一步法经皮球囊扩张术治疗二尖瓣狭窄中远期疗效观察

作者：伍梦佐,徐岩,程自平,许邦

作者单位：安徽医科大学第一附属医院，安徽合肥　230022
   
    【摘要】  　　目的：观察一步法经皮球囊扩张术治疗严重二尖瓣狭窄的中、远期疗效。方法：回顾分析一步法经皮经房间隔穿刺球囊扩张术治疗风湿性心脏病二尖瓣狭窄的资料。结果：59 例经皮二尖瓣狭窄球囊扩张术均获成功，左房平均压从（27154 ±7154 ）m m H g 降至（15117 ±5178 ）m m H g （ P ＜ 01001 ）， 经3 ， 7 年随访， 二尖瓣口面积从（0192 ±0120 ）cm 2 增加至（1.6 　3 ±0126 ）cm 2 （P ＜ 0101 ），肺动脉收缩压从（4517 ±19154 ）m m H g 降至（36124 ±13121 ）m m H g （P ＜ 0105 ），再狭窄率1513 %。结论：一步法经皮球囊扩张术治疗重症二尖瓣狭窄成功率高，中远期疗效好。

   【关键词】  二尖瓣狭窄；心脏导管插入术；治疗结果

　　我国有风湿性心脏瓣膜病约220 万，而二尖瓣扩张手术能力约为2 ， 3 万例／年，远不能满足需要。

    自1984 年，Inoue K 首次成功运用经皮穿刺球囊二尖瓣扩张术（PB M V ） 治疗二尖瓣狭窄以来，至目前已有20 年历史，为数万例患者进行了治疗，取得良好的效果。为解决更多风湿性心脏瓣膜病人痛苦，作者2001 ， 2004 年期间进行PB M V ，结果中远期疗效满意，报告如下。

    1 　资料与方法

    1.1 　一般资料

    收集我院2001 年11 月至2006 年6 月间采用一步法经皮球囊扩张术治疗风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者59 例，男14 例， 女45 例，年龄22 ， 73 ，平均（40192 ±10190 ）岁； 病程015 ， 45 年；术前心功能（N Y H A ）Ⅱ 级2 例，Ⅲ 级51 例，Ⅳ 级6 例；窦性心律32 例， 房颤27 例。共完成60 例次PB2M V ，其中1 例行PB M V 术2 次。合并Ⅱ 孔型房缺1 例，动脉导管未闭（PD A ）1 例，永存左上腔静脉畸形2 例，阵发性室上性心动过速同时行射频消融术2 例，轻度二尖瓣关闭不全34 例，轻度主动脉瓣关闭不全12 例， 另有外科闭式分离术后再狭窄1 例。平均随访（49131 ±7181 ）个月。

    1.2 　手术方法

    经股静脉插管，在后前位X 线透视下初步确定卵园窝位置，并于右前斜位透视下适当旋转穿刺针鞘使穿刺针与鞘管头端影像伸直，回到后前位穿刺，穿刺成功后手推造影剂，确定穿刺针在左心房，静脉注射肝素100 U／kg ，送球囊导管入左心房，利用导向探条使其尖端通过二尖瓣口进人左心室，确定球囊卡住二尖瓣口后迅速加压，使之完成扩张，扩张后立即排空球囊退回左心房。首次扩张球囊直径（m m ） =身高（cm ） ÷10 +10［1 ］，并根据瓣膜条件、年龄、性别等作适当的调整。记录二尖瓣扩张前、后左房平均压（L A M P ）。

    1.3 　随访

    所有病例用门诊方式随访，随访内容包括症状、体征、心电图、胸片及心脏超声检查，并进行N Y2H A 心功能评价。再狭窄的判定按Vahanian 等的标准［2 ］：PB M V 术后随访中二尖瓣口面积的增加值缩小50 %以上或二尖瓣口面积＜ 1.5 　 cm 2 。

    1.4 　统计学处理

    所有数据以均数±标准差（珚x ±s）表示，输入SPSS 1310 软件包进行数据统计。术前与术后各参数的比较采用配对资料t 检验，组间比较采用非配对资料t 检验，计数资料采用x2 检验， P ＜ 0105 为差异有显著性。

    2 　结　果

    2.1 　成功率和并发症

    59 例患者均获成功（100 %），3 例出现血管迷走反射，1 例出现脑梗塞，1 例术后再狭窄再扩张成功，2 例4 年后随访时有小的房间隔穿孔，1 例术中出现房速和房扑，5 例因左房内血栓抗凝3 个月后手术，2 例新出现轻度二尖瓣反流，2 例轻度二尖瓣反流稍加重，以上并发症经分别对症处理后获改善。

    2.2 　 疗效

    二尖瓣球囊扩张后左房平均压（M L A P ） 有显著改善，自（27154 ±7154 ）m m H g 降压至（15117±5178 ）m m H g （ P ＜ 01001 ）。远期随访， 二尖瓣口面积（M V A ）， 左房内径（L A D ）， 肺动脉收缩压（P A SP ），左室射血分数（L V EF ） 等指标亦有显著改善（P ＜ 0105 ， ＜ 0101 ），见表1 。

    中远期随访时，所有患者术前呼吸困难、水肿和心慌等症状均有改善，N Y H A 心功能提高1 ， 2级，运动耐量有不同程度增加；其中5 例术中行房颤电除颤患者，随访时均恢复房颤。

    3 　讨　论

    风湿性心脏病仍是我国主要心脏病之一，且多为中青年，其瓣膜损害多有二尖瓣狭窄。国内荟萃分析显示［3 ］，PB M V 技术成功率97 %，有良好的血流动力学效果。

    本组患者PB M V 术后即刻呼吸困难症状就有减轻，但多数左心房平均压下降缓慢，约30 ， 60 min后降低速度才明显加快。早期症状改善及心功能好转主要和二尖瓣口面积扩大， 左心房内压力下降，肺淤血减轻有关。虽然每搏量增加，但由于肺内淤滞较多血液，故早期左心房平均压开始下降不明显。

    尽管本组二尖瓣口面积扩大绝对值较国内类似资料低［3 ］，但PB M V 术后长期随访期间心功能保持较好，肺动脉收缩压也有明显下降，可大大延缓右心室的损害。

    本组患者长期随访再狭窄率低于国内类似资料［4 ，5 ］。目前还无法消除再狭窄， 但通过采取一些措施可有效地减少再狭窄，如：（1 ） 严格掌握适应症，避免那些瓣叶及瓣下结构钙化明显，键索僵硬、缩短的患者接受PB M V ；（2 ） 针对二尖瓣口面积较小者，我们采用顺序扩张法，球囊一旦进入左心室不抽Stylet 导丝，迅速充盈球囊24 m m ，对狭窄瓣膜进行首次扩张， 渐增加1 m m 重复扩张，根据X线、听诊结合彩超及时把握扩张终点适可而止；（3 ）术前术后严格控制风湿复发。

    PB M V 术重要并发症发生率约2155 %［3 ］。本组患者出现1 例脑梗塞。该患者房颤、高龄、高血压、高脂血症，术前食道超声无左心房血栓，无风湿活动，术后次日C T 证实多发性腔隙性脑梗塞， 原因可能是脑动脉粥样硬化血栓形成，手术仅仅作为一种诱因。因此，除了常见脑栓塞的危险因素（房颤、左心房血栓、未充分抗凝、导管操作不规范等）外，尚须注意风湿性心脏病患者的合并症情况。

【参考文献】
  ［1 ］Kang D H ，Park S W ，Song JK ，et al.Long2term clinical andechocardiographic outcome coutco me of percutaneous mitralvalvu2loplasty ：randomized com parison of Inoue and double -balloontechniques［J ］.J A m Coll Cardiol，2000 ，35 （1 ）：169 -175 .

［2 ］江时林， 郡　莹， 徐　军.Clinicla experience of percutaneous mitral balloon valvloplasty in 350 cases in Chinese and long term follow2up ［J ］.J of M edical Postevadute 1999 ，12 ［suppl］：31-33 .

［3 ］Chen C R ，Cheng T O .Percutaneous balloon mital valvuloplasty by the Inoue technique ：a m ulticenter study of 4832 patients inChina ［J ］.A m H eart J ，1995 ，129 ：1197 -1202 .

［4 ］陈纪言，周颖玲， 李　光，等.79 例PB M V 患者10 年远期疗效评价［J ］.中华心血管病杂志，1999 ，27 （2 ）：124 .

［5 ］范修才，周永香， 王临光，等.114 例经皮二尖瓣球囊成形术病人8 年远期疗效观察［J ］.医学理论与实践，2003 ，16 （7 ）：784 -785 .