运动在冠心病康复中的作用

作者：王峰,黄玉山
 
作者单位：华南师范大学体育科学学院，广东 广州 510006
   
  
   【摘要】  　　本文采用文献综述的方式，从运动疗法（药物＋运动）的疗效、优点及与传统疗法的对比，探讨运动在冠心病康复中的作用。

   【关键词】  康复　冠状动脉疾病　运动疗法

　　冠心病是指冠状动脉粥样硬化或痉挛使血管阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，临床常见为心绞痛型和心肌梗塞型[1]。我国冠心病的发病率和死亡率呈上升趋势，近几年冠心病的死亡率已跃居导致人口死亡的首要原因[2]。因此，加强冠心病的预防和康复治疗显得十分迫切和必要。
   
　　大量的临床和试验研究证明，运动与心血管疾病的发展和预后密切相关，有规律的运动对冠心病有积极的预防和治疗作用，与冠心病的发病率和死亡率呈负相关[3]。而且世界卫生组织（WHO）也将运动不足列为引起冠心病的独立的重要因素之一[4]。美国的一些著名心脏病研究所如Mayo Clinic等对冠心病的康复治疗已逐渐成为常规的治疗之一[5]。

　　1  冠心病的危险因素 

　　吸烟、血脂代谢异常、高血压、肥胖、糖尿病、肾脏病、生活压力大、遗传等冠心病危险因素可加速冠状动脉粥样硬化的发生与发展[6 7]。

　　2  冠心病的治疗方法

　　2.1  冠心病传统的治疗方法
   
　　应用硝酸脂类、钙离子拮抗剂、β-肾上腺素能受体阻滞剂等药物治疗，降压、降脂[8]，可改善冠心病患者病情。

　　2.2  运动疗法（运动康复＋药物）[9]
   
　　在常规药物治疗的同时给予运动治疗[8]：运动疗法是在常规的药物治疗上，有目的、有规律地进行康复运动。现阶段的研究证明，运动疗法（运动＋药物）能更快的促进心血管病患者的康复。运动类型可以多种，如走、慢跑、健身操等有氧运动，可以根据需要在医生的指导下选择适合自己的运动方式。

　　3  运动锻炼对冠心病的作用
   
　　适宜的有氧运动可通过改善心脏的工作能力、改善血液循环、减轻或阻断冠心病的危险因素等，进而影响冠心病的发展，达到促进冠心病患者康复的目的。
   
　　张桂兰等[10]研究发现通过运动锻炼，可提高病人心脏的耗氧量，工作负荷量、心输出量及左心射血指数，从而可改善临床症状，加速冠心病的康复。孙月芬等[11]也认为适宜的运动锻炼还可以阻断冠心病的危险因素，如：控制高血压；降低血脂、调整血脂紊乱；改善神经系统功能调节，还可以对心脏、冠状动脉产生直接作用。罗兴华、李凤英等[12]研究发现心率占最高心率60％的运动强度有氧锻炼可提高消除自由基的能力，降低血管内皮组织自由基水平，能有效防治冠心病。运动康复以后患者血压、心率、体重下降，心绞痛消失或次数减少，ST段下移得到恢复或下移程度减少，血脂改善，运动时间、运动贮量、射血分数、无氧阈显著增加，死亡率显著减少。

　　3.1  对心脏功能的影响
   
　　黎明江等[13]研究报道有氧运动训练具有增加冠脉血流、降低血小板聚集、维持血管再通、预防经皮冠状动脉腔成形术（PTCA）术后再狭窄及改善心功能的作用，能有效地提高患者运动耐量和降低二项乘积（RPP）指标。提示患者的心功能状态得到改善。刘江生[14]报道康复医疗不仅降低血压，还可以减轻左室的心肌肥厚，改善左室舒张、收缩功能，使轻度心功能不全的患者每搏量、左室射血份数显著增加。多数学者[15～17]认为经长期有氧运动可降低血中的儿茶酚胺的水平，降低外周血管的张力，从而降低心脏的负荷，使心功能得到改善。熊捷[18]研究报道有氧运动不仅有上述功能还可加强心肌对脂肪酸和乳酸的利用和氧化，提高心肌对氧的利用率，并能促进心肌贮存糖原和减少脂肪在心肌中的存积，以增加心肌对缺氧的耐受性。

　　3.2  对心脏侧支循环的影响周士枋[19]研究报道运动训练所产生的中心效应主要表现为心脏侧支循环的形成，使冠状动脉血流量增高，还可引起更多的冠脉侧支吻合、微血管的基底膜变薄，从而有更多的血流量和O2的细胞交换使心肌获得更多的氧。罗兴华等[12]研究报道运动训练可加大氧的摄取与供应，以加速冠脉侧支循环的建立，逆转冠心病的发展。朱永军等[15]研究发现运动还可改善氧气运送能力，改善心肌缺血、促进侧支循环的形成，有利于克复或减轻心血管系统因长期卧床引起的心血管系统“失健”及情绪忧郁、焦虑，稳定患者情绪、改善患者生活质量。黎明江等[13]研究发现对于PTCA术后患者如早期进行康复运动，包括体外反搏，也可增加冠脉侧支循环，并能减少再狭窄的发生，同时尚可改善心功能，提高生活质量。张桂兰等[10]认为通过运动训练可使心肌毛细血管密度增加，血管向缺血部位延伸，提高心肌的血液灌注，从而改善心肌缺氧的现象，加速冠状动脉侧支循环的形成，改善或消除临床症状。其原因可能与原来狭窄的侧支循环血管的开通增加了缺血心肌再灌注及心脏的储备能力有关[20]。

　　3.3  有氧运动对冠心病患者血压、血脂的影响

　　3.3.1  对血压的影响：有氧运动是美国著名健身专家肯尼斯·库珀博士提出的[21]。在1989年WHO和国际高血压学会首次推荐有氧运动为非药物降压方法之一，认为中低强度的有氧运动在高血压病人的治疗中有特别的疗效[22]。张晓芳研究发现运动疗法能预防和治疗因冠心病高血压引起的重要器官的损害如心、脑、肾等[23]。
   
　　有氧运动可使运动肌中毛细血管大量开放，从而降低外周血管的阻力，降低血压，还能提高心钠素的分泌，而心钠素有利尿、排钠的作用，从而进一步降低血压[12，19]。Urata等[12]报道20名中年原发高血压患者10周有氧运动（40%～60％V·O2 max,60 min/次，3次/周）后血压下降，通过耐力性运动可将收缩压与舒张压降低8～10 mmHg。在运动过程中，肌肉收缩还产生一些化学物质（如组织胺，三磷酸腺苷等）有扩张血管的作用，有助于降低血压[23]。虽然运动有助于冠心病患者血压降低，但在运动过程中要密切注意血压的变化，因为Fletehen等[24]研究发现有氧运动时血压的变化以收缩压（SBP）为主，如果SBP不升或反而下降，往往提示冠状动脉或心脏的严重病变。

3.3.2  对血脂的影响：有研究发现90％的冠心病患者总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白-胆固醇（LDL|C）水平增高，高密度脂蛋白-胆固醇（HDL|C）水平降低。陈莘桃[7]研究发现这些指标异常可直接损害冠状动脉的内膜，引起血管内膜损伤，损伤部位血小板凝集成斑块，严重者可形成血栓。周士枋报道[19]运动训练可降低血脂中LDL|C，同时提高HDL|C的含量。
   
　　耐力性运动可降低TC和LDL|C水平，并显著升高HDL|C，使血脂代谢平衡稳定，延缓、阻止冠脉粥样斑块形成，使潜在动脉粥样硬化消退。慢跑、慢走等低强度耐力性运动，可使HDL|C水平显著升高；中等运动强度后，不仅HDL|C水平升高，并伴有TG水平的显著降低。
   
　　罗兴华等[12]研究表明耐力性运动可降低TC和LDL|C水平，并显著升高HDL|C。很多学者[7，12，19]的研究都表明，受耐力性运动影响，LDL|C/HDL|C比率与TC/HDL|C比率明显降低，而这两个比率降低有益于降低冠心病危险。朱永军[15]用12周，90～120 min/次,5次/周的匀速步行，也使运动后血清TC水平降低明显，HDL|C水平明显升高。这有助于预防血小板聚集，预防血栓形成，提高心肌对缺氧的耐受力，促进侧支循环的建立[25]。对于PTCA术后病人心脏康复治疗也可降低血清LDL|C,TG, TC水平，升高HDL|C水平[26,27]。运动锻炼还可减少脂肪在血管壁内沉积，预防血管粥样硬化及心脑血管病变[28]。

　　4  运动对冠心病患者一氧化氮（NO）、血浆内皮素-1（ET-1）、降钙素基因相关肽（CGRP）和血栓烷A2（TXA2）、前列环素（PGI2）的影响

　　NO、ET-1和CGRP具有广泛的心血管效应，它们均有可能直接或间接参与运动耐力的调节，对冠心病形成发生影响[29]。NO主要由内皮细胞合成，其作用主要包括舒张血管，降低血压，抑制血管平滑肌增殖以及维持其正常的有丝分裂，抑制血小板黏附、聚集以防止血栓的形成，还参与维持正常的心输出量。CGRP是目前已知的最强的舒血管物质之一，对心血管系统起着重要的生理调节作用，而ET升高被认为是内皮受损的重要表现。Qing等[30]报道冠心病、高血压患者有氧的康复运动训练，可改善血管内皮功能及NO/ET-1比例，甚至改善心功能。郭兰等[31]的研究也证明12周的康复运动治疗后NO的浓度明显增加，CGRP含量升高，促进冠心病患者内皮功能的改善，有利于减少冠心病患者发病的危险和冠心病患者的康复。血管内皮细胞合成、释放的PGI2有抗血小板聚集和舒张血管的作用。TXA2主要是由血小板微粒合成并释放的，具有强烈促血管收缩和血小板聚集作用。张文姚等[32]研究发现在心肌梗塞和不稳定心绞痛，不但TXA2合成增加，PGI2合成减少；而且血小板对TXA2反应增强，对PGI2反应降低；冠心病患者通过循序渐进的康复运动，可改善基础和亚极量运动的PGI2-TXA2比例，对冠脉有一定的保护作用。
   
　　运动还能在其他方面影响冠心病患者的康复情况。张宝慧[33]报道长期耐力训练可以增加冠状动脉内径，冠脉血管的阻力降低。张晓云等[35]报道有氧运动有助于提高患者的循环血量，使脑动脉、冠状动脉血流量增加，从而提高患者的心理健康状况和生活质量等。

　　5  冠心病传统治疗方法与运动疗法的比较
   
　　冠心病传统的治疗方法是纯药物治疗,不建议患者积极运动，是一种主要以被动治疗为主的治疗方案，不利于充分调动病人治疗病患的积极性。而运动疗法是在药物治疗的基础上，以运动做为治疗冠心病的辅助疗法，是病人主动参与疾病治疗的一种方案，此方案不仅能发挥药物治疗的优点，还能通过患者的适量运动来调整、调动身体的各种有利机能，改善血脂、心功能，提高心肌血液灌注、机体免疫力，加速冠状动脉侧支循环的形成和减少或改善各种致病因素，进而达到预防和治疗冠心病的目的[6，10，15，18，28]。
   
　　运动疗法对比传统的治疗方法存在以下优点：（1）适宜的体力活动能增加心脏对氧的摄取和利用,增加心肌的氧供应量，改善心肌的血液循环，促进心肌侧支循环的形成，因而能改善患者的心脏功能，逆转冠心病的发展；（2）运动可降低血脂，使血脂代谢平衡稳定，延缓、阻止冠脉粥样斑块形成，使潜在动脉粥样硬化消退；（3）运动后体重与血压下降，心率减慢，减轻了心脏负荷与耗氧量；（4）运动可使周身循环改善，免疫力提高，感染性疾病发生率明显减少，有利改善患者身体状况；（5）运动使患者情绪稳定，增加战胜疾病的信心，有利于对冠心病的治疗和预防；使对药物依赖性减少，并使患者掌握治疗过程中的动静规律，有助于减少或减轻心绞痛的发作等[12,18,35]。
   
　　许多研究[36,37]显示人们已经认识到冠心病治疗中运动治疗的重要性，要求患者科学运动，积极、主动地调整饮食、心理、情绪等因素，进行综合康复治疗，以干预或逆转疾病的发展过程，减轻和减少再次心血管意外发作的危险，使冠心病患者症状缓解，身体状况改善，生活质量得到提高。

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