影响房颤抗凝治疗的有关因素探讨

        心房颤动(房颤)是脑卒中的独立危险因素。华法林抗凝治疗可使国际标准化比值(INR)控制在2.0～3.0，使房颤患者卒中风险明显降低［1～3］，但目前仍只有少数房颤患者接受抗凝治疗，有研究显示房颤患者是否接受抗凝治疗受年龄  临床并存疾病、出血风险、治疗策略(节律控制或心率控制)等因素的影响［4～5］。本文回顾性调查305例房颤患者抗凝治疗状况并分析其预测因素，为房颤抗凝治疗提供进一步的临床资料。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料：本文对2005年1月1日至2007年12月31日我院收治的房颤患者305例，排除标准：病历记录不完整；年龄小于18岁；存在抗凝禁忌症如活动性出血、亚急性感染性心内膜炎等。本组男性187例，女性118例，平均年龄69.5±12.2岁，≥80岁62例。

    1.2  资料搜集：(1)人口统计学资料：年龄、性别、文化程度、地域、医疗保险；(2)并存疾病：心功能不全、糖尿病、高血压、脑卒中/TIA；(3)是否抗凝：医嘱或出院带药含华法林视为接受抗凝治疗。

    1.3  统计学处理：采用SPSS12.0软件统计分析。计数资料用χ2卡方检验，采用双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

      2  结果

     本组305例房颤患者中，40例接受抗凝治疗，占13.1%。疾病分组的抗凝治疗情况，见表1。从表中可见，因年龄、城乡地域、脑卒中/TIA等因素在抗凝治疗上比较两者有显著性差异(P＜0.05)。

      3  讨论

      1989～1996年发表的几个大样本的房颤抗凝治疗临床试验明确了化法林预防脑卒中的有效性和安全性［1～3］。与安慰剂相比，华法林可使房颤患者脑卒中风险降低68%，而大出血发生率无明显增加。在临床实践中，房颤患者接受抗凝治疗的比例仍较低。Shane B.等调查美国40，500，000房颤患者，其中18，000，000接受抗凝治疗，占46.5%［4］。周志强，胡大一等报道房颤抗凝治疗率为1.7%［6］，而王爱国、王雪樵等报道为4.0～20.89%［7～8］，本文为13.1%，与国内报道相仿。

      房颤患者在抗凝治疗中受很多因素影响。其中房颤发病率随年龄增加，房颤引起脑卒中的风险亦随年龄增长而加大，在60岁以下的房颤患者中，脑卒中发生率不到1%，而在80岁以上者，脑卒中发生率为8～10%［9］。高龄患者因出血风险表1  各类房颤患者抗凝治疗情况增加。临床医生在处理高龄的房颤患者时常面临取舍两难的境地。Albert等调查了945例房颤患者，年龄≥80岁组接受抗凝治疗的比率为46.0%，＜80岁组为56.7%，两组比较有显著性差异［5］。本文结果显示在305例房颤患者中，年龄≥80岁组接受抗凝治疗的比率为3.2%，＜80岁组为14.4%，临床医生常采用一些较为折中的方案如阿司匹林、氯吡格雷等，甚至不予抗栓治疗以规避出血风险，因此高龄患者作为脑卒中的高危人群，往往得不到规范的抗凝治疗。

      除年龄外，本文显示城乡居住对房颤抗凝治疗亦有重要影响。农村患者接受抗凝治疗比率显著低于城市患者。房颤患者接受抗凝治疗后需定期监测INR，农村患者可能因为就诊欠方便而不愿意或经济负担较重不能定期监测INR，显然，对不能监测INR的房颤患者实施抗凝治疗是不合适的。

      同时本文显示已发生脑卒中/TIA的房颤患者更易于接受抗凝治疗，可能与医患双方对房颤栓塞风险的认识更为深刻和直观，患者也更愿意配合治疗(特别是监测INR)有关。有其他脑卒中高危因素如心功能不全、糖尿病、高血压的患者抗凝比率相对高于无危险因素者，但比较无统计学差异。这与McCormick等报道相似［10］。

      通过本文发现目前房颤患者抗凝治疗率仍然较低，预测房颤抗凝治疗的因素主要有高龄(年龄＞80岁)、城乡地域既往脑卒中/TIA史。提高房颤抗凝治疗率仍然需要医生、患者和社会的共同努力和参与。加强指南的学习和对患者的宣教，以及改善医疗环境和农村患者的就医条件，可能让更多的房颤患者接受抗凝治疗，从而降低脑卒中风险。

【参考文献】
［1］Petersen P, Boysen G, Godtfredsen J, et al. Placebo_controlled, randomized trial of warfarin and aspirin for prevention of thromboembolic complications in chronic atrial fibrillation. The Copenhagen AFaSAK study［J］. Lancet, 1989,1:175-179.

［2］Stroke Prevention in Atrial Fibrillation study. Final results［J］. Circulation, 1991, 84:527-539.

［3］EAFT(European Atrial Fibrillation Trial) Study Group. Secondary prevention in non_rheumatic atrial fibrillation after transient ischaemic attack or minor stroke［J］. Lancet, 1993, 342:1255-1261.

［4］Shane B, Desiree N, Caroline E, et al. Trends in Anticoagulation for Atrial Fibrillation in the U.S［J］. J Am Coll Cardiol, 2007, 49(14):1561-1565.

［5］Albert L. Waldo, Richard C. Becker, Victor F. Tapson， et al. Hospitalized Patients With Atrial Fibrillation and a High Risk of Stroke Are Not Being Provided With Adequate Anticoagulation［J］. J Am Coll Cardiol, 2005,46:1729-1736.

［6］周志强，胡大一，陈捷，等.中国心房颤动现状流行病学研究［J］.中华内科杂志，2004，43(7)：491-494.

［7］王爱国，佟金荣，赵宗瑞，等.心房颤动426例的临床分析［J］.中华现代内科学杂志，2007.4(3)：218-219.

［8］王雪樵，刘传垠，郭东，等.心房颤动的抗凝治疗现状调查分析［J］.井冈山医专学报，2005，12(2)：45-46

［9］Fuster V, Ryden LE. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation［J］. J Am Coll Cardiol, 2001,38:1231-1266.

［10］McCormick D, Gurwitz JH, Goldberg RJ, et al. Prevalence and quality of warfarin use for patients with atrial fibrillation in the long_term care setting［J］. Arch Intern Med, 2001,161:2458-2463.