短期静脉应用胺碘酮治疗老年心房颤动的疗效分析

【摘要】  　　目的：观察短期静脉应用胺碘酮转复老年心房颤动的效果及安全性。方法：42例新发的老年房颤患者，静脉给予负荷量胺碘酮（150～300 mg），并以1.0～0.5 mg/min静脉维持，观察24h的转复效果及不良反应。结果：33例患者转复窦性心律（82.1%），其中1h内复律3例，1～8h内13例，8～24h内17例，复律后的心率、收缩压和舒张压均显著下降，未复律者的心室率也明显减慢（P<0.01）。共出现3例窦性心动过缓，1例频发房性早搏，1例一过性低血压，1例静脉炎。结论：静脉应用胺碘酮转复老年新发房颤的短期成功率较高并且相对安全。

【关键词】  心房颤动 胺碘酮 老年人

　　Effects of intravenous amiodarone in the short term  on atrial fibrillation in the aged/

　　LIU Li|xin, FENG Yan|ling, ZHOU Shu|ming, ZHENG Tao, WANG Ya|ping//

　　Abstract：Objective:To investigate the efficacy and safety of short|term intravenous amiodarone in the management of atrial fibrillation in the aged.Methods:Forty two patients with recent onset (within 24h) atrial fibrillation were treated with loading dose of amiodarone (150～300 mg) intravenously, followed by intravenous infusion of amiodarone with the rate at 1.0～0.5 mg/min.The conversion rate and adverse reactions within 24h were observed.Results:At 24h, sinus rhythm was restored in thirty three patients (82.1%), and at 1h, 1～8h, 8～24h, sinus rhythm was restored in three, thirteen and seventeen patients respectively, there were significant decrease in ventricular rate, systolic pressure and diastolic pressure after conversion to sinus rhythm (P<0.01); there was also a significant decreased ventricular rate in those who didn’t restore to sinus rhythm (P<0.01).Sinus bradycardia was observed in three patients, one patient had frequent atrial premature beats, one patient had transient hypotension and one patient had phlebitis.Conclusion:Short|term intravenous amiodarone has a high conversion rate and relative safety in the treatment of recent onset atrial fibrillation in the aged.

　　Author′s　address：General Hospital of Beijing command of PLA, Beijing  100700, China

　　Key words：Atrial fibrillation; Amiodarone; The aged
   
　　心房颤动（房颤）是老年人群常见的一种心律失常。欧美国家一般人群的房颤患病率约为0.4%～1%，并且随年龄而递增，80岁以上人群患病率高于8%，其中男性、女性人群的每年发病率分别超过2%和1.5%[1,2]；周自强等报道国内房颤患病率约为0.77%，按标准人口校正后为0.61%，其中60岁以上人群约为1.3%，而80岁以上人群已升至7.5%[3]。房颤能够增加患者脑卒中、心力衰竭危险和总死亡率，现有治疗策略主要包括控制心室率和(或) 转复为窦性心律、抗凝预防血栓栓塞事件发生，其中以转复为窦律的预后最佳。本研究通过静脉应用胺碘酮治疗老年快速性房颤，探讨该方法短期（24h）复律的效果及安全性。
   
　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料
   
　　2006年5月～2008年4月我院收治的部分快速性房颤（心室率>100次/min）患者42例（男30例，女12例），年龄61～86，平均（69.1±4.8）岁。合并高血压病30例，冠心病8例，慢性心功能不全2例，COPD 2例，未发现心脏病因6例。其中8例为初发性房颤，34例为房颤复发。入选标准：房颤发作时间<24h，收缩压>90 mmHg，且排除瓣膜病、急性心肌梗塞所致的房颤，除外既往有病态窦房结综合征，II度以上房室传导阻滞，Q-T间期延长，严重的肝、肾功能不全，甲状腺功能异常。

      1.2  方法
   
　　所有患者均建立肘正中静脉通道，签署知情同意书。首先给予胺碘酮（杭州赛诺菲-圣德拉堡-民生制药公司生产）150 mg稀释后静脉注射（10 min），再将胺碘酮450～600 mg用5%葡萄糖或生理盐水稀释至50 ml，以1 mg/min微量泵持续泵入，1h后如未转复且心室率>100次/min，追加胺碘酮150 mg静脉注射；如8h后心室率<100次/min且未转复，改为0.5mg/min持续泵入。治疗期间，一旦患者转复为窦性心律，或出现心室率<60次/min、收缩压<90mmHg、严重心律失常或其他严重不良反应，立即停药并对症治疗。

　　1.3  观察指标
    
　　所有患者均随访24h，输液期间给予心电监护，记录用药前和复律后的心电图，同时观察：  转复窦性心律的患者数、复律时间、药物剂量；  治疗前后的血压、心室率；  不良反应。

　　1.4  统计学方法
   
　　数据处理通过SPSS 11.5统计软件包完成。计量数据以均数±标准差(±s)表示，选用配对t检验。P<0.05为差异有显著性。
   
　　2  结果

　　2.1  临床疗效
    
　　24h内有33例患者（78.6%）成功转复为窦性心律，其中初发性房颤患者7例（87.5%，7/8），复发性房颤患者26例（76.5%，25/34）。复律时间:在1h内3例（9.1%），1～8 h内13例（39.4%），8～24 h内17例（51.5%）。转复成功者所用胺碘酮的剂量在150～1 230 mg。

　　2.2  血压、心率变化
   
　　治疗期间随用药时间的延长和剂量增加，患者心室率明显下降，血压也不同程度降低；其中33例复律者转复前、后的心率、血压显著下降（P<0.01），见表1。9例转复未成功者的心室率也显著减慢（P<0.01），见表2，症状明显改善。
   
　　表1  33例复律患者转律前、后的心率、血压变化（略）

　　注：与复律前对比**P<0.01。
   
　　表2  9例未复律患者用药前、后的心室率、血压变化（略）

　　注：与用药前对比**P<0.01。
   
　　2.3  不良反应
   
　　24h内共有1例患者出现一过性低血压（85/55mmHg），经对症治疗后缓解；1例患者复律后出现频发房性早搏；3例患者出现窦性心动过缓（40～58次/min），其中1例伴有窦性停搏、交界性心律，停药12h后恢复；1例患者出现静脉炎。
   
　　3  讨论
   
　　房颤根据发作特点可分为阵发性、持续性和永久性房颤，前两者主张转复为窦性心律,后者主张控制心室率，并应用华法令抗凝治疗。对于60岁以上老年人，房颤多发生于器质性心脏病,虽不危及生命，却能造成患者的不适及血流动力学紊乱，导致心脏功能恶化。近年来，虽然射频消融、起搏等电学技术治疗房颤取得了显著进展，但药物治疗仍是国内大多数患者的主要治疗措施，其中以胺碘酮的循证医学证据最为丰富。胺碘酮属于III类抗心律失常药，也是目前所证实的唯一无负性肌力作用的广谱抗心律失常药，对于自律性增加、触发活动或折返激动所致的心律失常均有效[4，5]。
   
　　国外报道的胺碘酮转复率多在53%～87%[6]。Cybulski等[7]证实静脉应用胺碘酮20h对房颤的转复率为83%，明显高于安慰剂组的44%，这种差异在治疗8h后就已出现，并且与基础心脏病的类型无关。本组中胺碘酮治疗24h可使78.6%房颤患者复律，与上述报道基本吻合，并且证实胺碘酮对于初发性房颤的转复效果更好（87.5%）；此外，即使房颤患者未能复律，胺碘酮也能不同程度地减慢心室率，改善症状。这表明短期静脉应用胺碘酮治疗老年房颤的临床效果较理想，对于初发性房颤患者尤为适用。Chevalier等[8]完成的荟萃分析显示，胺碘酮转复房颤的效率明显优于安慰剂，6～8h时已比后者高23%（P=0.022），24h时差异增至44%（P<0.001）；但与Ic类抗心律失常药相比，胺碘酮的转复起效时间较晚，如8h的转复率比后者低33%（P<0.001），但到24h时两者的转复率基本相同（RR=0.95）。本组也观察到类似现象，8～24h复律的患者约占51.5%，表明胺碘酮转复房颤的时间偏晚，多在用药8 h之后出现。

      本组中大多数患者对于胺碘酮的耐受性良好，仅有7.7%患者出现不同程度的不良反应，其中较为严重的不良反应包括心脏传导系统抑制和低血压，经减量/停药和其他对症治疗后均能很快消失，提示胺碘酮对老年房颤患者的安全性相对较高。由胺碘酮的药理特性可知[4]，它是一种多通道阻滞剂，能够不同程度地阻断钠、钾通道及L型钙通道，抑制窦房结、房室交界区的自律性；而老年人群常常存在显性或隐匿性窦房结功能低下或同时服用β受体阻滞剂等药物，应用胺碘酮治疗容易出现严重的缓慢性心律失常；此外，胺碘酮还能非竞争性阻断α受体和β受体，扩张外周动脉和降低外周阻力，静脉注射可能引起患者低血压。因此提醒我们，在胺碘酮治疗前应重视对患者病史的采集，重点了解患者合并疾病及用药情况，并且在静脉应用时需要做好对患者血压、心率的监护。
   
　　本组所观察的对象均为老年快速性房颤患者，平均年龄69.1岁，多数患者并存一种或多种心脏疾病，胺碘酮治疗仍显示出良好的转复效果及较高的安全性；此前许多研究[2,7～10]已证实，胺碘酮与其它抗心律失常药或安慰剂对比，对房颤的治疗效果较好，促心律失常反应较少，并且不增加急性心肌梗塞或心功能不全等重症心血管病的死亡率，适用于各种临床情况。因此，对于新发的老年快速型房颤而言，静脉应用胺碘酮进行短期治疗不失为一种好的临床选择。

【参考文献】
  　[1]Go AS, Hylek EM, Phillips KA, et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the anti|coagulation and risk factors in atrial fibrillation (ATRIA) study[J].JAMA, 2001, 285(18):2370-2375.

　　[2] Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, et al.ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American college of cardiology/American heart association task force on practice guidelines and the European society of cardiology committee for practice guidelines (Writing committee to revise the 2001 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation): developed in collaboration with the European heart rhythm association and the heart rhythm society[J].Circulation, 2006, 114(7):e257-e354.

　　[3] 周自强,胡大一.中国心房颤动现状的流行病学研究[J].中华内科杂志, 2004, 43(7): 491-494.

　　[4] 中国生物医学工程学会心脏起搏与心电生理分会,中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会,中国心脏起搏与心电生理杂志编辑委员会.胺碘酮抗心律失常治疗应用指南[J].中华心血管病杂志, 2004, 32(12):1065-1071.

　　[5]刘虎贤.胺碘酮在心房颤动治疗中的有效性评价[J].心血管康复医学杂志，2006，15(5)：519-520.

　　[6] Roy D,Talajic M,Dorian P,et al. Amiodarone to prevent recurrence of atrial fibrillation.Canadian trial of atrial fibrillation investigation[J].N Engl J Med, 2000, 342(13):913-920.

　　[7] Cybulski J, Ku?akowski P, Budaj A, et al. Intravenous amiodarone for cardioversion of recent|onset atrial fibrillation[J].Clin Cardiol, 2003, 26(7):329-335.

　　[8] Chevalier P, Durand|Dubief A, Burri H, et al. Amiodarone versus placebo and classic drugs for cardioversion of recent|onset atrial fibrillation: a meta|analysis[J].J Am Coll Cardiol, 2003, 41(2):255-262.

　　[9] Zimetbaum P.Amiodarone for atrial fibrillation[J].N Engl J Med, 2007, 356(9):935-941.