氯吡格雷、阿司匹林与低分子肝素治疗不稳定型心绞痛的近期疗效观察

周书春,王少霞,赵玉兰

郑州大学第二附属医院心内科，河南 郑州 450014

  【摘要】  目的 探讨氯吡格雷和阿司匹林与低分子肝素联合治疗不稳定型心绞痛（UAP）的近期疗效和安全性。方法 UAP患者113例，随机分成两组，各组均给予硝酸酯类、β受体阻滞剂及降脂类药。Ⅰ组（对照组）给予口服阿司匹林每天100 mg，皮下注射低分子肝素钙5 000U，1次/12 h疗程7 d。Ⅱ组（观察组）在Ⅰ组基础上给予口服氯吡格雷75 mg，1次/d。随访30 d。结果 Ⅰ组、Ⅱ组总有效率分别为78％和93％，两组比较有显著性差异（P＜0.05），随访30 d，Ⅱ组急性心脏事件低于Ⅰ组（P＜0.05）。两组均无严重出血等不良反应。结论 氯吡格雷和阿司匹林与低分子肝素联合治疗UAP安全有效，并可降低心脏事件发生。

【关键词】  氯吡格雷；阿司匹林；低分子肝素；不稳定型心绞痛

　　本研究旨在探讨氯吡格雷与阿司匹林、低分子肝素联合治疗不稳定型心绞痛（UAP）的近期临床疗效和安全性。

　　1  资料与方法

　　1.1  病例选择  选取我院UAP患者113例，男61例，女52例，年龄37～71岁，平均（57±7）岁，UAP诊断符合WHO《缺血性心脏病的命名及诊断标准》〔1〕。入院48 h内至少有一次典型的心绞痛发作，心电图有相应的缺血性ST-T改变，除外急性心肌梗死，严重高血压，肝肾功能不全，消化道出血，出血性疾病等抗凝禁忌症。随机分为两组，Ⅰ组(对照组)59例，Ⅱ组(观察组)54例；组间性别、年龄、心功能分级均无明显差异。

　　1.2  方法  常规给予硝酸酯类、β受体阻滞剂和降脂类药。Ⅰ组口服肠溶阿司匹林100 mg/d，低分子肝素钙皮下注射5 000 U（立迈青，兆科药业有限公司），1次/12 h，疗程7 d；Ⅱ组在Ⅰ组的基础上口服氯吡格雷（波立维，杭州赛诺菲安万特民生制药有限公司），75 mg/d。随访30 d。

　　1.3  观察项目  观察各组治疗前后心绞痛的发作次数、持续时间、程度变化，治疗前后心电图、血小板、凝血酶原时间和部分凝血酶原时间。观察不良反应及急性心脏事件发生率。

　　1.4  疗效判定  按三个层次进行判定。显效：心绞痛发作次数减少大于80％，静息心电图缺血性ST段恢复大于0.1 mV或ST段恢复正常；有效：心绞痛发作次数减少50％～80％，静息心电图缺血性ST段恢复0.05～0.1 mV；无效：心绞痛发作次数减少小于50％，心电图ST段无明显变化。总有效率＝(显效+有效)/合计×100%。

　　1.5  统计学处理  计量资料采用x±s表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。

　　2  结果

　　2.1  疗效  Ⅰ组总有效率为78％，Ⅱ组为93％，Ⅱ组疗效明显优于Ⅰ组(P＜0.05），见表1。

　　表1  不稳定心绞痛组间近期疗效比较（略）

　　与对照组比较：1）P＜0.05，下表同

　　2.2  随访30 d发生急性心脏事件状况  Ⅰ组1例发生心肌梗死，4例心绞痛复发加重行PCI治疗，无猝死发生，急性心脏事件发生率8％；Ⅱ组无急性心脏事件发生，明显低于Ⅰ组（P＜0.05）（表2）。

　　表2  30 d随访发生急性心脏事件（略）

　　2.3  不良反应  注射部位皮下瘀斑Ⅰ组1例，Ⅱ组2例；牙龈出血两组各1例；两组均无血小板减少、皮疹、药物过敏，无严重出血发生。

　　3  讨论
   
　　目前抗凝治疗多用肝素，低分子肝素主要通过抗Xa与抗凝血酶活性起抗凝作用，具有较好的生物利用度，半衰期长等特点而优于普通肝素或至少与之相当〔2，3〕。阿司匹林通过抑制环氧酶，阻止花生四烯酸转化前列腺素G2和H2，减少血栓烷A2(TXA2)生成而起抗血小板作用。由于：① 阿司匹林仅抑制自发性血小板聚集，而对激活血小板无作用〔4〕；② 部分病人有阿司匹林抵抗〔5〕，因此阿司匹林抗血小板作用是有限的。氯吡格雷是二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂，作用机制主要为：①抑制血小板表面GPⅡb/Ⅲa与钙依赖性纤维蛋白原受体的结合；②拮抗血小板膜ADP受体,抑制TXA2形成；③刺激血小板腺苷酸环化酶，使血小板内cAMP浓度增高,抑制血小板聚集〔6〕；采用抗凝及双抗血小板的目的是更加有效抑制血小板聚集和血栓形成，阻止UAP的病情发展，提高治疗效果。

      研究表明，在低分子肝素抗凝基础上，给予氯吡格雷与阿司匹林联合抗血小板治疗比单用阿司匹林可进一步减少心绞痛发作，改善临床症状，预防近期发生急性心脏事件方面疗效显著，无严重出血等不良反应，联合治疗是安全的。因此认为氯吡格雷和阿司匹林与低分子肝素联合治疗UAP安全有效，并可降低心脏事件发生。

【参考文献】
  　1 第一届全国内科学术会议心血管组.关于冠状动脉性心脏病命名及诊断标准的建议〔J〕.中华心血管病杂志，1981；9（1）：75-7.

　　2 Fareed J，Hoppensteadt DA.Pharmacology of the low-molecular-weight heparins〔J〕.Semin Thromb Hemost，1996；22(Suppl 2):13-8.
　　
　　3 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.不稳定性心绞痛诊断和治疗建议［J］.中华心血管病杂志,2000；28(6):409-12.

　　4 田建伟,赵连友,郑强荪.PTCA术后再狭窄机制的研究现状〔J〕.心脏杂志,2002;14(4):353-5.

　　5 李 洁,刘春风.阿司匹林抵抗〔J〕.国外医学·脑血管疾病分册,2005；13(2):136-9.

　　6 CAPRIE Steering Committee.A randomised，blinded，trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events(CAPRIE)〔J〕.Lancet，1996；16,348(9038)：1329-39.