化学消融治疗肥厚型梗阻性心肌病1例

 

    [关键词]  化学消融；肥厚型梗阻性心肌病 

    患者，女，17岁，因"劳力性胸闷、胸痛、气促2年，加重伴黑半年"于2005年8月10日入院，无心脏病家族史。入院体检：血压100/50 mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心界稍向左扩大，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线上，心率80次/分，律齐，心音有力，二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，胸骨左缘第3、4肋间可闻及4/6级全收缩期粗糙的喷射样杂音，传导不明显，腹软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。门诊心脏彩超见：左房内径4.2 cm，左室舒张期内径5.0 cm，右房、右室内径正常。舒张期室间隔近基底部局限性增厚达2.4 cm，左室后壁厚度1.0 cm（见图1）,多普勒见收缩期左室流出道五彩射流束，主动脉瓣下流速4.69 m/s，左室与主动脉压差88 mmHg，二尖瓣左房侧见局限性返流信号。心电图提示：Ⅲ、AVF导联有病理性Q波，左室高电压，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联 T波倒置或低平。实验室检查：血常规、肝功、肾功正常。诊断肥厚型梗阻性心肌病。于2005年8月13日行冠状动脉造影术见冠状动脉分布呈左右均衡型，左前降支、左回旋支、右冠状动脉均未见明显狭窄，第1、2间隔支直径1.5 mm，左室收缩压140 mmHg，主动脉收缩压75 mmHg，压差为65 mmHg（见图2）。于2005年8月24日行室间隔化学消融术，术中安置临时起搏器保护，经指引导丝，送1.5 mm×10 mm球囊进入第1间隔支近端，扩张球囊阻断血流，测量左心室和主动脉内收缩压，压差降至10 mmHg，较前明显下降，遂缓慢间断注入无水酒精2 ml，患者反复出现胸痛，重复测压压力阶差基本消失（见图3），听诊杂音明显减弱为2级。重复造影，第1间隔支完全闭塞。术中出现一过性Ⅲ°房室传导阻滞，临时起搏器维持心率在60次/分。术后恢复窦性心律，心率80次/分，临时起搏器保留3 d拔除。术后口服阿司匹林100 mg/d，无心功能下降及严重心律失常出现。术后12 d复查心脏彩超：室间隔基底部厚度明显缩小为1.7 cm（见图4），左室流出道血流速度减慢为3.6 m/s，左室与主动脉压差降低为33 mmHg，左心室收缩功能正常，左心室射血分数68%。无劳力性胸闷、胸痛、气促及黑出现。

　　图1  术前心脏超声（左心室长轴切面）（略）

　　图2  术前心腔内测压图（略）

　　图3  术后心腔内测压图（略）

　　图4  术后心脏超声（左心室长轴切面）（略）

　　讨论：肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy,HCM）发病可以出现在任何年龄段，多数HCM患者出现心源性猝死、严重心衰、心绞痛、严重心律失常、晕厥及脑卒中。当主动脉下压力阶差达到或超过30 mmHg伴左室腔内压力升高，就表明流出道梗阻。压力阶差＞30 mmHg是HCM患者猝死、严重心衰、脑卒中的独立预后因素。压力阶差＞50 mmHg可作为酒精消融的手术指征。酒精消融是近十年来发展的治疗HCM的新技术。在X线精确导向下，导管进入肥厚间隔段的冠状动脉间隔支，注入1~3 ml无水酒精，导致局部肥厚心肌坏死，减轻室间隔肥厚，降低压力阶差。本例患者术后左室流出道和主动脉内压力差明显减弱，心脏杂音减弱，术后劳力性胸闷、胸痛、气促等供血不足的症状消失，说明消融术非常成功。但术中酒精可能进入其他冠状动脉分支，引起大面积心肌梗死和III°房室传导阻滞、室间隔穿孔等并发症[1]。所以在操做时要注意以下几点：①要确定肥厚间隔段的供血间隔支，可分别送球囊进入不同间隔支，扩张球囊阻断血流，观察主动脉瓣下压力阶差的变化，选择压力差最小的间隔支注入无水酒精。2/3的患者单支间隔支消融就可达到预期效果，其余患者须消融2支间隔支[2]。这样可以避免患者无谓的增加心肌受损面积。②注入无水酒精时要极缓慢并且要间断注入，同时用球囊维持消融间隔支内一定的压力，并保证球囊绝对不可移位，以防止无水酒精倒灌入其他冠状动脉的分支，造成大面积心梗。③操作时避免损伤房室结区和房室结动脉，以免造成房室结的不可逆损伤。④室间隔梗死所造成的局部炎症反应及水肿可造成一过性房室传导或室内传导障碍，所以术中和术后3天应有临时起搏器保护，以度过炎性水肿期。注意以上几点，将并发症降到最低点，酒精消融术不失为方便、实用、经济、创伤小的治疗肥厚型梗阻性心肌病的好方法。

[参  考  文  献]

　　[1]     Kazmierzak J, Kornacewicz-Jach Z, Kisly M, et al. Electrocadiographic changes after alcohol septal ablation in hypertrophic obstruction cardiomyopathy. Heart.1998,80:257-262.    

　　[2]     韩劲草，王国钢．血管定位选择在化学消融治疗肥厚梗阻型心肌病中的应用[J]．宁夏医学院学报，2000，22(5)；318-326. 

　　作者单位:郧阳医学院附属人民医院心内科，湖北 十堰  442000