手腕部腱鞘结核误诊与防范对策探讨

随着免疫性疾病增多,耐药性产生和大量人口流动,结核感染在我国呈上升趋势[11。手腕部腱鞘结核临床较少见[2],但近年文献报道有所增加 [⒊5],因其缺乏特异性局部体征和全身性中毒症状,临床易误诊[⒍:],甚至误治。我院2003年4月-2010年6月收治手腕部腱鞘结核13例,其中5例在本院及外院误诊,误诊率为粥.5%,现分析总结如下。

1临床资料

1.1一般资料本组5例均为女性;年龄39~61岁 , 平均51.8岁;病程8个月~3年,平均16个月。所有患者均否认结核病史,均无午后低热、盗汗、消瘦等典型结核中毒症状。

1.2误诊疾病及确诊经过

1.2.1误诊为指尖脓肿1例:患者因右拇指掌侧肿物 9个月入院。1年前右拇指甲沟处被铁钩刺伤,伤口自愈后遗留轻度肿胀,约3个月后患指掌侧出现一花生米大小肿物,有轻压痛,渐出现活动受限和指端麻木, 曾先后在两家医院就诊诊断为指尖脓肿行切开引流, 术后脓肿反复发作,始终未愈,为进一步治疗人我院。查体:一般情况良好。右拇指肿胀,皮温稍高,末节指腹和近节掌侧皮下梭形隆起肿物,边界清,不能推动, 近侧皮肤破溃,有黄绿色液渗出,右拇指伸屈活动均受限,指端尺侧皮肤麻木。摄右拇指X线正侧位片和胸部Ⅹ线片均未见异常,红细胞沉降率(EsR)、血常规检查亦均无异常。诊断为慢性感染行扩创引流术,术中发现拇长屈肌腱腱鞘滑膜呈结核感染特征[9],遂改行病灶清除术,术后病理诊断:炎性肉芽组织并干酪样形成,符合腱鞘结核病理改变。术后行结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验(-),未找到原发结核病灶。

1.2.2误诊为腱鞘囊肿和腱鞘滑膜肿物1例:患者因右腕部肿物1年人我院。1年前右腕部不慎扭伤,15d 后腕掌侧出现栗子大小肿物,渐向手掌侧扩展,8个月后出现拇、示、中指麻木感,在当地医院就诊诊断为腱鞘囊肿,行肿物穿刺抽液,并注射泼尼松龙,肿物消失。约3周后肿物再度增大,并快速向掌中部和示指近节扩大,转入我院。查体:一般情况良好。右腕掌侧、掌中部及示指近节条索状肿物,界限清,活动度差,囊性感,皮温不高,右中指屈指受限,拇、示、中指端皮肤麻木。ESR、血常规及Ⅹ线胸片检查未见异常。入院诊断为腱鞘滑膜肿物行手术探查术。术中发现从腕管至五指近节区域内的屈指肌腱腱鞘滑膜呈结核感染特征,改行病灶清除术,术后病理诊断:结核性滑膜炎。摄右腕关节X线正侧位片未见异常,行PPD试验 (-),未找到原发结核病灶。

1.2.3误诊为腱鞘囊肿1例:患者因右腕背肿物8个月人院。8个月前无明显诱因发现右腕背肿物,劳累后有酸胀感,2个月前在本院门诊就诊,诊断为腱鞘囊肿行切除术,术后2个月右腕背局部再次出现2个肿物, 再次就诊于我院,门诊以腱鞘肿物复发收入院。查体 : 一般情况良好。右腕背见两个1,0cm×1,5cm和 2.0cm×2.5cm哑铃状肿物,远侧肿物呈分叶状,囊性感,皮温不高,手指伸屈活动自如。血常规、X线胸片检查未见异常。行肿物探查切除术,术中发现2~5指伸肌腱腱鞘滑膜呈肉芽肿样病变,改行病灶清除术,术后病理诊断:皮下、腱鞘结核。查ESR8mm/h、PPD试验(-),未找到原发结核病灶。

1.2.4误诊为关节炎和滑膜炎1例:患者因右腕部反复肿痛3年人院。3年前无明显诱因出现右腕部反复肿痛,曾在多家医院就诊,均误诊为关节炎,予吲哚美辛、泼尼松等口服治疗,症状可暂时改善,但出现明显胃痛、腹胀等药物不良反应,在外院行胃镜检查,诊断为胃溃疡并出血,停服吲哚美辛并予保护胃黏膜药物治疗(具体用药不详),消化道症状消失。近1年来右腕尺掌侧明显肿胀、疼痛,伴环指麻木。为进一步诊治人我院。有2型糖尿病病史,平素口服降糖药,血糖控制良好。查体:一般情况良好。右腕关节掌侧弥漫性肿胀,以尺侧为重,有波动感,皮温不高,腕关节伸屈活动受限,活动时疼痛明显。Ⅹ线胸片未见异常,血常规检查在正常范围,人院诊断为腕关节慢性滑膜炎,行滑膜切除术,术中发现腕管至掌屮部屈肌腱腱鞘滑膜呈结核感染特征并侵蚀腕关节,改行病灶清除术,术后病理诊断为结核性滑膜炎。查ESR笏mm/h,PPD试验 (-),未找到原发结核病灶。

1.2.5误诊为狭窄性腱鞘炎1例:患者因右中指近节掌侧肿物1年入院。1年前无明显诱因出现右中指近节掌侧黄豆大肿物伴近指间关节痛,于当地医院就诊, 诊断为狭窄性腱鞘炎,予局部封闭注射治疗无效(具体用药不详)。 6个月前,手掌中部也出现同样大小肿物伴掌指关节痛,再次在外院行封闭注射治疗无效(具体用药不详),随后肿物渐增大,出现中指屈指功能障碍。 15d前手掌部肿物破溃,换药后伤口自愈,为进一步诊治入我院。查体:一般情况良好c右中指近节和手掌中心2处花生粒和栗子大小皮下肿物,肿物界限清,轻度触压痛,无波动感,不移动,皮温稍高,中指伸屈活动受限。摄Ⅹ线胸片未见异常,查ESR38mm/h,行PPD 试验(—)。入院考虑结核感染可能,行病灶清除术,术中发现右中指属肌腱腱鞘滑膜呈结核感染特征,术后病理诊断为腱鞘滑膜增殖型结核。术后完善相关检查,未找到原发结核病灶。

1.3治疗5例均在臂丛麻醉和止血带压迫下行病灶清除术,吸除脓液和粟粒状物质,清除病变腱鞘和增殖滑膜,刮除肌腱上的肉芽组织,解除神经卡压,其中 3 例腕部创面内置0.2g异烟肼液,5例均皮肤全层缝合,术区加厚加压包扎,3d后首次换药。术后5例均在结核病研究所医生会诊指导下予抗结核药联合治疗.2例单发手指病变,术后1周开始功能锻炼;3例腕部病变,石膏制动2~3周后开始功能锻炼。

1.4随访及预后5例手术切口均于术后2~3周拆线,均I期愈合,1例术后4个月失访;余4例随访9~16 个月,平均12.8个月,均未见结核复发,其中1例拇指屈曲功能严重受限,I例腕关节和屈指功能受限,另2 例功能满意。

2讨论

2.1误诊概况及后果自抗结核药物广泛应用于临床及病灶清除术不断推广以来,四肢关节结核的治愈率可达75-%以上,疗程也大为缩短[2[,腱鞘结核如能早期正确诊断,治愈并不困难。文献报道腱鞘结核较高的误诊率是影响治疗效果的重要因素,许杰等[9]报道的甾例腱鞘结核中临床误诊率达腿%;灾刂志刚等[6]报道的I8例腱鞘结核中,术前误诊为腱鞘囊肿、类风湿滑膜炎、腱鞘炎等9例,占50%;王力等i:的报道16例腱鞘结核中,术前考虑腱鞘炎、腱鞘囊肿及普通感染 12 例,占75%。本组误诊时问8个月~3年,仅1例术前诊断考虑结核感染,余4例均因有明确的外科手术指征,于术后病理检查确诊。分析我院同期收治的其他8 例腱鞘结核的临床资料,其中4例既往就诊过程中记录“诊治不详”,加之医生对误诊的回避态度,故临床实际发生误诊的病例可能更多。误诊不仅影响腱鞘结核的早期正确治疗,使病情拖延加重,且由此造成的误治更易加重病情,如本组1例确诊前多次使用糖皮质激素局部封闭治疗导致病灶扩大,教训深刻。

2.2误诊原因分析

2.2.1对手腕部腱鞘结核认识不足:手腕部腱鞘结核起病缓慢,全身症状轻或无症状,病变部位和范围与手部肌腱滑膜鞘的构造有密切关系 [∞],又缺乏特异性体征,病理变化也不相同,易与腱鞘囊肿、腱鞘滑膜炎、腱鞘滑膜肿瘤及化脓性腱鞘炎相混淆。临床医生尤其基层医生对以上临床特征认识不足,在手腕部肿物及炎症的鉴别诊断中较少考虑腱鞘结核,易致误诊。

2.2.2诊断技术限制:由于腱鞘结核缺乏特异性临床表现,早期确诊多寄希望于诊断技术,而现有常规诊断技术存在较多的局限性,如ESR检查缺乏特异性;PPD 试验对成人诊断帮助不大;体液涂片虽可快速检出抗酸杆菌感染,但其敏感性低,且不能鉴别非结核分枝杆菌;体液菌培养的特异性和敏感性虽高,但设各和技术要求高,需培养4~8周,限制了其在临床的应用。现代诊断技术中的聚合酶链反应(PCR)技术、体液免疫检测、内镜介人诊断等,在结核病研究院、研究所、研究中心已广泛应用并取得良好效果 ,而在综合性医院和基层医院却较少开展,手术标本的病理学检查仍为腱鞘结核临床确诊的最主要技术。因此,缺乏灵敏、特异、简便、快速的实验诊断方法是限制本病早期确诊的重要因素 ["]。

2.2.3专业知识缺乏:①由于我国结核病发i现和管理的高度中丿心化,综合性医院和基层医院不设结核科,对结核病的诊治多依赖专科医院,导致部分医生对结核病的诊治知识认识不全面,只知晓结核病的典型临床表现,对腱鞘结核的不典型发病规律缺少认识,警惕性不高,容易发生误漏诊。②现代医学专业分工较细,医生过早进入专科化培训,掌握疾病谱不广泛,诊断思维单一,加之缺乏简便、特异的诊断方法进行快速鉴别 , 常将手腕部腱鞘结核当做普通腕关节疾病诊断,导致早期误诊率高。③在诊治疾病的过程中,部分医生不能正确执行专业规范,未充分利用现有诊断技术进行鉴别诊断,错过早期发现疾病的机会。如本组病初均未对长期不愈合创面分泌物或肿物穿刺液行菌培养和涂片镜检,延误了诊断。 2.3防范误诊对策

2.3.1提高综合性医院医生对结核病的认识:90%以上的肺外结核患者均因症求治于综合性医院· 11,因此综合性医院应重视对医生进行结核病诊治知识的培训,使医生充分认识到“结核无处不在”的诊断理念,提高医生对结核病的警惕性和鉴别水平,减少误漏诊。

2.3.2提高手腕部肿物及感染病变的鉴别诊断水平: 应重视腱鞘结核的诊治经验交流,逐步从 “ 非典型表现”的规律中,归纳出新的“典型表现”,丰富腱鞘结核的诊断规律,提高诊断水平。刘志刚等 [6J已提出9项诊断和鉴别诊断提示;俞建华等提出临床接诊不明原因的ESR增快,伤口经久不愈的患者时应高度怀疑结核感染的可能;石英杰[:]提出对于无明显外伤史,无明显压痛及波动的沿肌腱走行的肿块应考虑结核病可能。以上诊断经验在本组中均有体现,作者体会深刻.

2.3.3重视现代诊断技术的应用:现代生物学诊断中的PCR技术和体液免疫检测均可明显提高结核杆菌的检出率:"l,腔镜活检可为早期病理学诊断提供技术支持,如能将以上新技术应用到腱鞘结核的诊断中,将有助于提高腱鞘结核的早期确诊率。

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