拉米夫定联合血浆置换治疗乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭的疗效分析

乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭的病死率较高,尚治疗慢性乙型重型肝炎,也取得了一定的疗效[2],因无特效治疗手段。目前国内外普遍采用血浆置换治此,为了提高治疗乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭的疗疗慢加急性肝衰竭,虽有一定的效果,但单独使用不效,作者应用拉米夫定联合血浆置换治疗乙型肝炎相能令人满意[1],自拉米夫定等核苷类似物用于治疗慢关慢加急性肝衰竭幻例,取得了较好的效果,并使用性乙型肝炎有明显效果后,国内开始探索核苷类似物MELD评估患者病情的严重程度,现报道如下。
1对象与方法
1.1病例选择选择⒛07年1月至2011年1月武汉大学人民医院及黄陂区人民医院感染科住院的乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭患者呢例，诊断符合2006年中国《肝衰喝丿挲疗指南》[3]诊断标准。同时排除HAⅤ、HCⅤ、HDⅤ和HEⅤ重叠感染，排除酒精性肝病、药物性肝炎、自i身免疫性肝病和肝豆状核变性等其他肝病；除外各种原因引起的肝硬化伴发的慢性肝性脑病和肝癌，无其他基础疾病。男饵例，女18例，年龄⒛~ω岁，所有病例均为HBⅤDNA≥104拷贝/血，随机分为2组，治疗组Z1T例，对照组d~s例。2组在性别、年龄和病情程度以及MELD构成等方面差异无统计学意义（P）0.Os×表1,2）。
1.2治疗方法与观察项目2组均给予常规内科治疗及拉米夫恝葛兰素史克公司）1OOmg口服，1t℃/d。治疗组在对照组治疗基础上加用人工肝血浆置换，治疗操作方法：使用美国Aquarius血滤机及一次性选择性血浆分离器，每次补充新鲜血浆笏∞~~ROCXllll,血浆置换血流量在iCXl~1⒛祝/血n,分离血浆速度为⒛~~sO乩/碱n左右ρ胆据凝血酶原时间（PT）调整肝素用量，每次治疗时闾为？≈3h。在1周之内行至少2次血浆置换治疗。治疗前及治疗期间每周检查肝功能、凝血全套，每月复查1次HBⅤDNA定量；观察住院期间相关指标变化情况，重点观察患者是否死亡。
1,3疗效评价存活：患者在治疗及随访期间（6个月）临床症状好转，化验指标好转，且存活；死亡：治疗期间死亡或由手病情恶化自动出院在随访期间（6个月）死亡。
1.4统计学方法应用SPSS10.0统计软件分析数据，计量资料以均数±标准差（“±s）表示，采用莎检验。计数资料采用'检验，P（0.OD^为差异有统计学意义。
2结果
2.12组患者生存率
比较治疗组狎例，存活30例，总存活率为“，拟%,分别为MELD（30亚组存活15例；30≤MELD（绷亚组存活15例；MELD≥绷亚组存活0例；对照组⒕5例存活19例：总存活率为狃。0zI%,分别为MELD<30亚组存活12例；30≤MELD（细亚组存活8例；MELp≥如亚组存活0例。2组`总存活率比较，差异有统计学意义仂2=4.31,P（0,05）。2组在MELD<30亚组和MELD≥硐亚组中，存活率差异无统计学意义。

2,22组在30≤MELD（硐亚组中存活率比较在30≤MELD（硐亚组中，治疗组和对照组患者治疗前的年龄`性别、血清TBil、Alb、PTA、HBⅤDNA血清载量比较差异无统计学意义（表3）。2组处于30≤MELD（娴亚组的病例数均为21例，治疗组存活15例，死亡6例，存活率为71。绲%,对照组存活8例，死亡13例，存活率为38.10%,2组存活率比较差异统计学意义臼2=4.71,P<0.OD^）。

2.312周时30≤MELD<40亚组HBⅤDNA转阴比较治疗组21例，HBⅤDNA转阴12例；对照组21例，HBⅤDNA转阴6例。两组之间比较，HBⅤDNA转阴率差异有统计学意义92=6.56,P（0.01）。

3讨论

乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭发病机制复杂，与病毒复制、免疫激活等密切相关「41。血浆置换可去掉与血浆蛋白结合的大分子物质（如内毒素）及中小分子物质，并可补充蛋白、调理素、凝血因子等活性物贡，同时能清除HBⅤ循环免疫复合物、血氨、TBil、肿瘤坏死因子等，稳定内环境，阻断血浆中的毒性物质对肝脏的损伤，暂时替代肝脏功能，为肝细胞的再生、修复提供良好的内环境和时间L5」。由于血浆置换只能暂时替代肝脏功能，对HBⅤ复制无明显影响，而HBⅤ复制又可能使病情进行性加重，因此血浆置换乍用受到了限制；控制病毒的迅速与否显得至关重要。临床发现，拉米夫定联合血浆置换治疗可显著提高慢性乙型重型肝炎患者的生存率[6],本组结果与之稆符。其机理为拉米夫定迅速抑制HBⅤ复制，二者联合使用，在机理上是协同作用。目前国内大多数相关文献均采用早、中、晚期的方法对重型肝炎进行病青评估及对照研究，由于此方法客观性较差，尚未形我统一的标准，不利于开展大规模的临床研究。IELD评分系统是美国梅奥肝病中心根据4个独立样本资料研究得出的评价终末期肝病严重程度及预后妁新的评分系统。它采用TBil、血肌酐、凝血酶原时习的国际标准化比值和肝病原发病作为参数进行量化计算出分值，计算公式为：MELD=3.8×Ill（胆红素m酽dl）+11.2×In（INR）十9.6×In（肌酐m酽dl）+64×In（病因：胆汁淤积或酒精为0;其他为1）。由此可以得出不同阶段的MELD分值和预期病死率，11ELD分值越高，预期病死率越高，预后越差。它最初司于肝移植供体分配，以便临床决策何种患者适合肝哆植，对病情评估更全面。本研究结果显示在30≤1IELD<细分肝衰竭患者中用拉米夫定联合血浆置换能提高患者的生存率，而MELD≥碉亚组中2组均无存活病例，推测其机理可能是在30≤MELD<碉肝衰竭患者中，残留的肝细胞尚有一定的数量，血浆置换为肝细胞再生提供了宝贵的时间，为肝细胞的再生提供了物质基础，同时拉米夫定抑制HBV复制，可以减少肝细胞的破坏。因此在30≤MELD（翎患者中使用拉米夫定联合血浆置换治疗，能改善预后；在MELD≥们患者中二者联合使用，也无法逆转病情。本报道观察例数尚少，今后还需进一步大规模的临床研究。
参考文献

[1]张萍.拉米夫定治疗慢性乙型重型肝炎的探讨.临床肝胆病杂志,2008年24卷第04期。

[2]李兰娟.人工肝脏.杭州：浙江大学出版社,2001年。

[3]陆卫英，杜绣萍，孙莲娜.血浆置换与拉米夫定联合治疗慢性重型乙型肝炎疗效分析.临床肝胆病杂志,2010年26卷第06期。

[4]LiLJ,ZhangYM,LiuXL.ArtificialliversupportsysteminChina:areviewoverthelast30years.TherapeuticApheresisandDialysis,2006年10卷第02期。

[5]中华医学会感染病分会肝衰竭与人工肝学组，中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组.肝衰竭诊疗指南.中华肝脏病杂志,2006年14卷第09期。

[6]罗明，曹武德.微生态调节剂治疗重型肝炎内毒素血症的研究进展.临床肝胆病杂志,2011年27卷第07期。