48例HBeAg 阴性慢性乙型病毒性肝炎的临床病理分析

　　慢性乙型病毒性肝炎（CHB）已成为严重危害人民健康的公共卫生问题。既往认为在乙型肝炎病毒（HBV）感染的自然史中，HBeAg阳性提示HBV复制活跃，传染性强，是肝硬化和肝细胞性肝癌发生的主要危险因素[‘」。笔者对48例HBeAg阴性CHB患者的临床及肝脏病理特征进行总结和分析，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1一般资料：收集2009年1月一2014年1月间在江门市中心医院住院治疗的慢性乙型病毒性肝炎并行肝穿刺活检患者126例，其中48例（38. 1 %）均符合2010年版《慢性乙型肝炎防治指南》中的HBeAg阴性CHB诊断标准：血清HBsAg阳性，HBeAg持续阴性，抗一HBe阳性或阴性，HBV一DNA阳性，血清ALT持续或反复异常或肝组织学检查有肝炎病变。排除合并其他嗜肝病毒感染、嗜酒、使用肝毒性药物、自身免疫性肝病或代谢性肝病等。其中男39例，女9例，年龄18-69岁，平均（44. 2士3. 7）岁，病史0. 8 - 20年，有明确乙型肝炎家族史者6例，占12. 5 % ,其余患者不能确定家族成员是否有乙型肝炎。主要临床症状依次为：纳差巧例，皮肤薪膜黄染11例，腹胀8例，乏力6例，尿色加深3例，无任何临床症状5例。

　　1. 2方法

　　1.2.1血清学检测：HBV血清标志物的检测采用全自动化学发光免疫分析仪（12000 , Abbott公司，美国）；HBVDNA载量的检测采用荧光能量转移定量PCR法（定量PCR仪，Roohe,美国）；丙氨酸氨基转移酶（ ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（ A9T）的检测采用全自动生化分析仪（AU5400 ,奥林巴斯公司，日本）。

　　1.2.2肝组织穿刺活检及病理检查：患者知情同意后，在B超引导下行肝脏穿刺，肝脏穿刺组织长1. 5一2. 0 cm,直径约0. 1 cm,均含有至少6个完整汇管区，镜下可见相对完整的小叶结构。肝组织标本均经10%中性福尔马林固定，’常规石蜡切片，HE染色、网状纤维染色及Masson染色。同时选用乙型肝炎表面抗原（HB sAg ）、乙型肝炎核心抗原（HBcAg）单克隆抗体，全自动免疫组化染色仪（BenchmarkXT,美国）行免疫组化染色（LDP法）。一抗为福州迈新生物技术有限公司产品，二抗及显色系统、复染液、苏木精染色液均为全自动染色仪自带封闭套盒（批号：D05893）。由2名经验丰富的病理医生阅片，在病理诊断基础上，同时依据2010年版《慢性乙型肝炎防治指南》将炎性反应活动度（G）分为0一4级，将纤维化（S）程度分为0一4期，以炎性反应活动度分为轻度慢性肝炎（GI-2 p }f?-2}、中度慢性肝炎（G3 p } I-3、重度慢性肝炎（1'4 >52_4）。

　　1. 2. 3   CT平扫和增强检查：使用Siemens Somatom DRH及Philips Brilliance CT64多种CT机型，层厚、层距一般为10 mmo造影增强使用非离子型对比剂碘必乐（碘帕醇，370 mgI/ml ） ,扫描前10 - 12 min口服白开水或稀释碘水约500 ml充盈胃肠道。采用高压注射器经肘前静脉注射，对比剂80一100 ml,注射流率4 ml/s.扫描范围自肝顶至肾下极水平。

　　1. 3统计学方法：采用SPSS 13. 0统计学软件分析，计量资料以均数士标准差（x士、）表示，计数资料比较采用趋势Xz检验，P < 0. 05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2. 1血清学检查结果：所有患者血清学检查HBsAg均阳性，HBeAg阴性，病程0. 8一20年。其中抗一HBe阳性有32例，抗一HB.阴性有16例，HBV一DNA载量为103一10'copies/ml,ALT值（109. 2士7. 4 ） U/Lo

　　2. 2肝组织穿刺病理学结果：肝穿刺组织点灶状坏死数每10个高倍镜视野2 -5个不等。可见界面性肝炎者38例（79.2%），其中界面性肝炎累及全部汇管区20例（41.7% ） o  Masson染色显示48例中有89.6% （43/48）汇管区纤维组织增生，其中，纤维化局限于汇管区者4例（8.3%），有纤维间隔形成者32例（66.7 %.网状纤维染色：中央静脉及肝血窦Dis、间隙可见网状纤维增生者15例（31.3% ），静脉周围肝实质局灶网状纤维塌陷者8例（16.7%）。免疫组化结果所有病例均表达HBsAg,其着色模式以胞浆型和胞膜型为主，HBcAg的表达阳性率为10.4% ,其着色模式为胞浆型和胞核型。

　　2. 3  CT表现与肝炎分度：肝脏未见异常21例（43.8%），肝脏体积增大14例（29.2%），结构比例失调3例（6.3%），肝表面欠光滑或不光整10例（20.8%），肝实质密度不均匀18例（ 37.5 %）。轻度慢性肝炎（Gi-. >So-.）者共28例（58.3%），中度慢性肝炎（G3 > SI-3）者共14例（29.2% ），重度慢性肝炎（ G4 > 52-4）者共6例（12.5 %）。采用趋势丫检验，发现CT异常检出率有随HBeAg阴性CHB分度增高而增加的趋势（P<0. 005 ）。详见表to

　　3 讨论

　　HBeAg阴性CHB已成为CHB中的一个特殊亚群，他与HBeAg阳性CHB无论在流行病学、发病机制、自然病程、预后、治疗方面都有着显着的差别。近年来，HBeAg阴性CHB已成为慢性肝炎研究中的热点之一。临床表现多样性，以消化道症状和黄疽最常见，部分患者早期可无任何临床症状，仅血清学检查发现肝功能异常或乙型肝炎，因此从发现至就诊可经历较长时间。本组患者病程最长达20年。并且因无任何症状人院治疗仅有5例。有研究认为HBeAg阴性CHB进展为重症肝炎、肝硬化以及肝癌患者所占比例高于HBeAg阳性CHB}2-3}.本组患者界面性肝炎和肝纤维间隔形成出现率分别为79. 2%和66.7 %,大多数伴有小叶内肝细胞不同程度损伤、坏死，这可能与HBeAg阴性CHB患者对病情未引起足够重视、病程较长、肝纤维化潜在进展为肝硬化有关。

　　自1989年以来有学者从病毒学角度深人分析，发现HBV前C区或核心区启动子（BCP）变异是HBeAg阴性CHB发生的主要机制，包括前C区mRNA的转录、前体的翻译及HBeAg前体的翻译后加I_三个水平。这些变异可使病毒对机体的免疫机制发生逃逸，最终导致HBeAg消失。而血清中HBeAg的消失使更多的细胞毒性T细胞进人肝组织对感染的肝细胞进行攻击，导致肝组织损害加重。因此，一些患者当HBeAg转阴后，仍有病毒复制及病情进行性发展，其血清中除检出HBsAg和HBeAb外，还可检出HBV一DNA , IgM型HBcAb,并且肝组织HBcAg阳性，其特点为不易自然缓解，‘常发展为肝硬化，抗病毒治疗反应差[“」。

　　肝穿刺活检被认为是判断慢性肝炎炎性反应、纤维化程度及治疗效果的”金标准“,但由于肝穿刺活检组织约为整个肝脏重量的1一2/3 000 000,病变在肝组织中分布并不均匀。

　　因此，单纯采信肝活检来评估肝脏病理损害具有一定的局限性，可能存在样本的误差。传统的影像学检查主要日的在于排除CHB是否合并有肝硬化或肝癌等。HBeAg阴性CHB患者由于肝细胞变性、坏死，在增强CT图像上可出现一些异常，如肝体积增大，实质密度不均匀等；而肝组织间质成分的变化在CT图像上也可表现为肝表面圆滑的轮廓线变得不光整、各叶大小比例失调等[’」。本组患者肝脏CT出现异常者占56.3%,并且采用趋势丫检验发现CT异常检出率有随肝炎分度增高而增加的趋势（P < 0. 005 ）。因此影像学检查对于HBeAg阴性CHB病情严重程度的判断有重要的提示作用。

　　值得注意的是HBeAg阴性CHB需要与非活动性乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）携带者、隐匿性CHB相鉴别。非活动性（HBsAg）携带者是指血清学HBsAg阳性，HBeAg阴性、抗一HBe阳性或阴性，HBVDNA低于最低检测值，1年内连续随访3次以上均显示血清学转氨酶ALT在正常范围内。两者的鉴别点除血清学转氨酶，HBVDNA载量等指标不同外，在肝组织病理学上，非活动性（HBsA幼携带者示Knodell肝炎活动指数（HAI） < 4或其他半定量计分系统判定为病变轻微，多为轻度的炎性反应和纤维化[}7.而HBeAg阴性CHB的肝组织可见较重的炎性反应、坏死[7」；隐匿性CHB是指血清学HBsAg阴性，但血清和（或）肝组织HBVDNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。一般分为两类，一类是血清学标志抗一HBc和/或抗一HB、阳性，另一类是血清学标志全阴性。从肝组织病理学上，于国荷等发现隐匿性CHB炎性反应活动度蕊G}与）G3构成比分布差别不大[8」，而纤维化程度蕊SZ与）S3构成比分布差别大，即）S3者高达66. 7 %,提示大部分隐匿性CHB者肝组织已存在严重的纤维化。肖影群等研究了98例隐匿性CHB}9},发现肝组织HBVDNA的原位杂交法阳性率（ 74. 49 %）及免疫组化检测HBsAg和HBcAg的阳性率（ 50. 02 %）均高于血清HBVDNA阳性率（7. 14% ）。因此，对于HBV血清学标志全阴性的肝穿刺组织，‘常规应行原位杂交或免疫组化检查，以免漏诊。

　　综上所述，HBeAg阴性CHB临床表现复杂，组织学多出现较严重坏死、炎性反应和纤维化，应引起重视。病理学诊断必须结合临床症状、病史、各项血清学检查结果以及影像学资料综合判断。

　　4 参考文献

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