老年人肺部感染106例临床分析

作者：陈琛    作者单位：330000南昌大学第四附属医院呼吸内科

【摘要】 目的：提高老年人肺部感染认识及诊疗效果。方法：回顾性总结老年人肺部感染106例。结果：老年人肺部感染症状多不典型，体征无特异性，部分病人以非呼吸道症状为首发表现，X线表现多为小片状或条状阴影，外周血象白细胞升高不明显，易误诊、漏诊，易合并真菌二重感染，治疗应早期积极抗感染，同时注意综合治疗。结论：老年人肺部感染易误诊、漏诊，X线检查仍是诊断的重要依据。早期积极抗感染同时综合治疗，病情控制后及时停药避免二重感染，可提高治愈率，降低病死率。

【关键词】  老年人 肺部感染 诊断 治疗

临床资料
  
　　一般资料：106例患者均符合社区获得性肺炎的诊断标准［1］。其中男75例，女31例，65～70岁18例，71～80岁41例，80岁以上35例。发病季节：冬、春季节74例（69.8%），秋季18例（17%），夏季14例（13.2%）。在发病诱因中，上呼吸道感染64例（60.4%），劳累、吸烟、酗酒、精神因素等26例（24.5%），无明显诱因16例（15.1%）。
  
　　临床表现：106例中发热33例（31.1%），咳嗽、咳痰78例（73.6%），呼吸困难或气促63例（59.4%），肺部啰音65例（61.3%），呼吸音减弱59例（55.7%），胸痛30例（28.3%），心悸33例（31.1%），心率增快57例（53.8%），心律不齐17例（16%），疲乏无力58例（54.8%），精神障碍11例（10.4%），恶心、呕吐、食欲减退、腹痛、腹泻25例（23.6%），休克4例（3.8%）。
  
　　胸部X线检查：106例全部行X线胸片检查，其中48例加行胸部CT扫描，肺纹理增多、模糊、散在小斑点状或片状阴影79例（74.5%），间质性改变14例（13.2%），大片状改变9例（8.5%）；分布在右侧病变55例（51.9%），左侧病变37例（34.9%），双侧病变14例（13.2%）。
  
　　实验室检查：血白细胞正常45例（42.5%），升高者53例（50%），减低8例（7.5%）；中性粒细胞比例大于70%者87例（82%），106例患者中101例行痰培养，63例阳性，阳性率62.4%，共获得菌株125株，其中G-菌79株（63.2%），G+菌36株（28.8%），真菌10株（8%），均为白色念珠菌。
  
　　基础疾病：伴基础疾病74例（69.8%），其中COPD 63例，高血压病10例，冠心病16例，糖尿病25例，肺结核6例，肿瘤11例，同时伴有2种或2种以上疾病的有26例。
  
　　并发症：并呼吸衰竭35例，肺性脑病16例，心功能不全13例，感染性休克4例。
  
　　诊断情况：本组病例诊断根据临床表现、X线胸片检查及实验室检查，入院时确诊89例（83.9%），其中17例在入院后2～5天确诊，早期误诊为肺结核、胃肠炎、脑血管疾病、冠心病、糖尿病酮症酸中毒、肝病等。
  
　　治疗方法：先予经验性治疗，选用抗生素主要有青霉素，第二、三代头孢菌素，依替米星，左氧氟沙星，阿奇霉素等，然后根据细菌培养及药敏结果调整，对重症患者合理联合第三代头孢菌素、左氧氟沙星及泰能等抗生素。同时给予吸氧、雾化吸入、祛痰、平喘、维持水电解质平衡等对症治疗，加强支持治疗，必要时给予机械通气，能有效控制感染，缩短疗程，减少并发症［1］。
  
　　结果
  
　　临床治愈76例（71.7%），好转22例（20.7%），总有效率92.4%，未愈自动出院2例，死亡6例（5.7%）。
  
　　讨论
  
　　通过对本组106例病例的分析，老年肺炎有如下特点：①发病多见于冬春季节，与感冒受凉及上呼吸道感染有关，是最常见的诱因；②老年人肺部感染常存在慢性呼吸道疾病，其中以慢性支气管炎、肺心病、肺结核、支气管哮喘多见；③临床症状不典型，体征无特异性，一般肺炎的症状如畏寒、高热、咳嗽、脓痰、胸痛等可能不明显，部分老年肺炎不具备典型呼吸道症状，而以非呼吸道症状为首发表现，如消化道、心血管、精神症状，甚至昏迷。由于免疫功能下降，临床上可以不出现发热、白细胞增高的表现；④本组病例均得到X线胸片证实，虽然患者的临床表现、体征与胸片所见浸润阴影不一定平行，但X线胸片仍是诊断老年肺炎的重要依据；⑤大多数患者有基础疾病，且并发症较多，少数患者以并发症为首发表现，如休克、心衰、昏迷等，再加临床表现不明显，易误诊、漏诊［2］。原因是对老年人肺炎认识不足，加之临床症状不典型，以及原有基础病掩盖所致，故当老年人出现上述症状而不能用其他疾病解释时应做进一步详细检查，以除外肺部感染。因老年人肺炎病情较重，并发症多，多伴多器官功能障碍，感染不易控制，病死率高［2］，故应采取积极抗感染治疗，抗菌药应用要尽早、足量，首剂抗生素治疗争取在诊断后4小时内使用，针对病原菌选药，重症可联合用药，存在耐药高危险因素时应选择头孢曲松、头孢噻肟、呼吸喹诺酮类或万古霉素。在有效抗生素使用同时应加强支持治疗，采用综合治疗，维持水电解质及酸碱平衡，吸氧，祛痰，平喘，保持呼吸道通畅，保护重要脏器（心、肝、肾）的功能，避免使用对肝肾功能有损害的药物，同时还需要重视基础疾病及并发症的防治，病情控制后及时停药，避免二重感染。
  
　　总之，对于老年人肺部感染患者做到及早发现，及时诊断，早期综合治疗和积极抗感染是提高治愈率，降低病死率的关键。

【参考文献】
1 中华医学会呼吸病分会.社区获得性肺炎诊断与治疗指南.中华结核和呼吸杂志,2006,29(10):651-655.

2 李洪.老年人肺炎71例临床分析.广东医学院学报,2007,3:30-34.