早期不典型麻疹病人的误诊分析

作者：李娟    作者单位：132011吉林市儿童医院

【关键词】  麻疹病人 误诊分析

麻疹是一种具有高度传染性的急性出疹性呼吸道传染病,在无麻疹疫苗的年代,本病多见于婴幼儿，死亡率特别高。近年来仅有散发病例，但去年冬春季麻疹呈流行趋势，门急诊几乎每天都有麻疹病人。麻疹的主要临床特点是：发热、上呼吸道炎症、麻疹黏膜斑及全身斑丘疹。但去年麻疹病人典型病例少，非典型病例增多，故误诊率增高，下面就2006年冬春季发生在我院的30例不典型麻疹病人作误诊分析。
   
　　资料与方法
   
　　30例不典型麻疹患者中年龄15天～18岁，6个月以下5例，1～3岁11例，4～8岁9例，9岁以上5例。城郊9例，农村15例，城市6例。
   
　　3例患儿发热不明显，不超过38℃，其中1例患者无明显发热病史，麻疹黏膜斑也不明显，但有眼畏光、流泪，出疹顺序按耳后、颈部、发际边缘，开始24小时逐渐向下发展，遍及每个躯干及四肢的斑丘疹。此3例患儿因早期热度不高，又无麻疹黏膜斑，故误诊为上呼吸道感染，待皮疹出齐后，又详细追问病史，有明确的麻疹病人接触史，又查血清中麻疹抗体滴度增高，最后明确诊断为麻疹。
   
　　5例为小于1岁的患儿，首先口腔黏膜出现白色絮状物，如不仔细观察，类似鹅口疮，患儿略有发烧，而且病程为1天。家长来诊时主诉患儿无发热，但嘴坏了，医生未详细追问病史，予以诊断鹅口疮，给予制霉菌素外用，2～3天以后好转，但发热加重，且出现畏光、流泪，患儿再次就诊，再一次追问病史，其中2例患儿经常预防性服用抗生素；还有2例患儿经常腹泻、体质虚弱。只有1例患儿无特殊病史，故考虑5例患儿机体免疫功能低下，导致白色念珠菌感染，化验血常规白细胞（5.0～9.0）×109  /L，淋巴为主，胸片正常，故早期误诊为发热待查、鹅口疮。4天后全身出现明显的斑丘疹且皮疹消退后，皮肤留有糠麸状脱屑及棕色色素沉着，7～10天痊愈。回顾性诊断，确诊为麻疹。
   
　　有7例患儿有发热病史，热度较高，39～40℃，3天后出现皮疹，但出疹顺序为躯干部为主的稀疏不规则的红色斑丘疹，麻疹黏膜斑不明显，当时予以化验，血常规白细胞（4.0～8.0）×109  /L ，以淋巴为主，故早期诊断为发热，原因待查。4天后按麻疹的出疹顺序，耳后、颈部、沿着发际边缘，开始出现皮疹，24小时后遍及全身斑丘疹，最后明确诊断为麻疹。
   
　　有3例患儿有发热、呼吸道卡他症状，双眼明显的畏光、流泪，且在发热第2天，口腔黏膜对着下臼齿的颊黏膜上，出现直径约1mm灰白色小点，外有红色晕圈，因为有典型的早期麻疹症状，故诊断为麻疹。5天后仍发热，但全身皮肤未有皮疹出现，故更改诊断为发热待查。对患儿进行全方位的检查及治疗，7天后的发热，但热度有所下降。本院专家会诊，有的医生提出，现在为麻诊流行期间，早期又有典型的麻疹症状，故诊断是否为无疹型麻疹，建议作血化验，查血清中麻疹抗体滴度增高，最后明确诊断，特殊无疹型麻疹。
   
　　有4例发热2天后，出现猩红热样皮疹，患儿有咽痛、杨莓舌可疑，无口周苍白圈状帕氏线，化验血常规白细胞（9.0～10.0）×109  /L，由于近2年来，猩红热病人典型者居多，由于感冒后家长马上予以抗生素治疗，故白细胞一般不多。由于以上特点，首诊医生诊断为猩红热，首选青霉素静滴，但2天后高热达39 ℃以上，因猩红热用青霉素治疗后2天应该热退，故否认猩红热诊断。考虑今年不典型麻疹病人居多，所以动员家长给患儿作麻疹抗体滴度检测，麻疹抗体阳性，最后明确诊断为麻疹。
   
　　5例患儿均发热1～2天后见明显的口腔黏膜糜烂，观察1～2天后仍发热，口腔黏膜糜烂加重，但始终未见麻疹黏膜斑，加之其他症状不典型，故早期未诊断麻诊。待病情发展，出现全身明显的斑丘疹后，回顾性诊断为麻诊。
   
　　有1例新生儿患者生后15天，发热3天，结膜炎，口腔黏膜可见类似麻疹黏膜斑，皮疹从耳后、颈部、发际开始逐渐出现全身斑丘疹，24小时向下蔓延，最后遍及全身，详细追问接触史，该患儿母亲在产后因麻疹住院，与新生儿密切接触，故考虑该患儿麻疹可能性大，转到上级医院进一步诊治。追踪随访，知道该患儿最后诊断为麻疹。
   
　　有2例18岁女孩，因发热、头痛、恶心就诊，无其他临床症状，尤其口腔黏膜光滑，按上呼吸道感染治疗。3天后皆出现斑丘疹，去传染病院会诊，诊断为麻疹。详细追问病史，无麻疹病人接触史，但2例患者平日体质差，易感冒，而且有明确的药物过敏史。
   
　　讨论
   
　　误诊分析：大家知道麻疹是儿童最常见的急性呼吸道传染病，其传染性很强，重型麻疹死亡率高。麻疹患者是惟一传染源，患儿从接触麻疹后7天至出疹后5天均有传染性，故找出早期疑似麻疹病人，早期诊断麻疹采取隔离治疗，切断传播途径，避免麻疹传播尤其重要。如不注意早期诊断、加以隔离，造成麻疹的传播，引起再流行，将给家庭及整个社会造成危害，故强调早期诊断，早期隔离，是控制麻疹流行的有效方法。
   
　　①尤其是对热度不高的病人，有畏光、流泪、结膜充血、口腔黏膜粗糙，有突发口腔黏膜大片状、白色絮状物类似鹅口疮病人，应高度警惕麻疹，予以早期隔离治疗。②对于发热，先出现躯干部不规则的红色斑丘疹，在麻疹流行期间，应动员家长给患儿做血清中麻疹抗体检查，以便早期诊断。③对无疹型麻疹，有高热、口腔黏膜粗糙，在麻疹流行期间有前驱症状，如果血清中麻疹抗体滴度增多，可明确麻疹诊断。④对新生儿及年龄8个月小儿，此前因一直考虑婴儿从胎盘得到母体的麻疹抗体，在生后4～6个月内存在被动免疫，故造成新生儿及小婴儿麻疹的误诊。现在我们进一步认识到现在患儿母亲在20世纪80～90年代出生，皆未患过麻疹，体内的麻疹抗体由很小时接种疫苗产生，20年后抗体已经逐渐减弱，故对于由胎盘传给胎儿的麻疹抗体，对现阶段婴儿已不起作用，造成新生儿及婴儿（8月以下）患麻疹，故婴儿应提前接种麻疹疫苗。⑤对于15岁以上青少年今年也有散发病例，早期症状为发热、头痛、恶心，和儿童的前驱症状体征不一样。但追问病史说2例患儿平日体质差。这也说明了一点，所有传染病，体质差者易感冒，故应平日加重锻炼增强体质，尤其在传染病流行期间，注意自我保护。