糖尿病足病的预防与护理

作者:黄伟英
   
作者单位：广西贵港市人民医院内分泌科，广西贵港537100

       
【关键词】  糖尿病 糖尿病 足 综合预防 护理

    糖尿病足病是糖尿病的严重慢性并发症之一。是糖尿病患者因神经病变而失去感觉或因缺血而失去活动能力，合并感染所致的足部疾患［1］。具有很强的致残性和致死性，即糖尿病发病的三步曲：溃疡、截肢、死亡。随着糖尿病发病率的逐年升高，糖尿病足患者人数也在逐年增多，甚至已达到糖尿病患者的49.5%［2］。随着研究的不断深入，糖尿病足的预防、治疗和护理取得了重大进展，现将其综述如下。

　　1  糖尿病足的发病机理、危险因素及诱因

    经研究证明，糖尿病足的发病与以下因素有关：①神经病变；②血管病变；③免疫障碍；④伤口难愈合。

    危险因素及诱因：①根据病变因素的来源及其可控性，有人把发生糖尿病足的危险因素分为内部因素和外部因素两大类［2］。其中外部因素包括：肥胖、血糖控制不良、脚外伤、不适当的脚部护理、酗酒、吸烟、没有掌握糖尿病有关知识及不依从性等；内部因素主要有糖尿病病程长，男性，合并肾、眼睛病变，老年，足部变形等。②血糖控制不良和反复小损伤是糖尿病足溃疡形成并致截肢的最主要的诱因，血糖控制不良者下肢可高出2倍［3］。且86%的下肢截肢是由于足部血管或神经病变部位表皮小损伤诱发［3］。常见于鞋袜不适合或长时间行走致足底压力过大，早期表现为局部茧子的形成，这更加重了局部的压力。足茧的出现往往是发生足溃疡的先兆［3］。因此说，理解溃疡如何演变而成很重要，这样预防溃疡和截肢的方案才能起作用。

　　2  糖尿病足的预防

　　2.1  加强危险因素的筛查
 
　　糖尿病患者一旦确诊，应坚持每年进行1次全面的足部检查。①询问。了解患者有无吸烟史、高血压、高胆固醇、血糖控制情况；有无足部麻木、发凉、疼痛、蚁行感；有无足部溃疡史；有无失明或视力下降、肾脏病变等慢性并发症。②目测。观察糖尿病患者足部皮肤颜色；足部和足趾之间有无皮肤破损、溃疡及溃疡部位和深度［5］；有无脚气、胼胝、鸡眼、足部畸形（爪形指、夏科氏足等）。③测定下肢血液循环，确定溃疡类型指导治疗；如应用多普勒监听器，可发现动脉搏动降低或消失。根据其记录仪上显示的病变动脉血流波形变化，能了解病变部位和缺血的严重程度。通过多普勒超声检查，还可测定踝肱指数（正常值>1.0），能判断肢端血循环状况，指导选择治疗方法［5］。④足部感觉测试［5］选择糖尿病患者双足背及足底前端敏感的受压大的部位，避开茧子或溃疡处皮肤进行测试，测试结果阴性，提示感觉功能良好；测试结果阳性，提示感觉功能减退或缺血，患者有发生足部溃疡的危险，阳性者则应每季度检查1次，并积极治疗，去除危险因素。

　　2.2  加强健康教育 
　
　　加强教育提高患者的自我防护意识具有重要的意义。以科学的健康教育、心理护理、适当运动、出院指导，能大大的减少糖尿病足的发生并预防糖尿病足的感染［6］。所有糖尿病患者均接受足部护理以及如何预防糖尿病足的教育，包括增强糖尿病足预防意识。现代糖尿病足的治疗手段，不仅仅局限于药物治疗，糖尿病足的教育已经越来越受重视，其治疗效果有赖于患者自身的护理和控制的基础。众多机构研究显示［5］，患者教育在糖尿病足护理和控制中发挥了重要作用。老年2型糖尿病病足的发病率逐渐提高，已成为仅次于冠心病而居第二的糖尿病慢性并发症［7］。健康教育内容除了糖尿病一般知识教育外还应重点包括糖尿病足的病因、发病机制、临床表现、足部评估、足部护理、自我保健等［7］。通过采取积极的预防措施可以降低40%～80%的糖尿病足部溃疡所致截肢的发生率［8］。

2.3  加强足部护理

　　2.3.1  加强足部检查

　　由于足部感觉迟钝或障碍，患者要加强自我护理，每天洗脚后要仔细检查双脚，注意有无红肿水泡、小伤口、皮肤有无破裂，足背动脉搏动情况，注意评估发生足溃疡的危险因素，制订个体化的预防措施加以控制。

　　2.3.2  积极预防足外伤

　　减少受压和感染的危险因素是预防足溃疡发生的根本措施。由于糖尿病足病人末梢神经病变和血管病变尚不能彻底预防，因此，在整个防治过程中最重要的措施是教育和指导患者主动对足部进行护理［9］。重视日常足部护理，选择合适鞋袜，避免足部损伤是预防糖尿病足的关键。范丽凤等［10］护理专家通过对糖尿病足患者预防护理知识与行为状况的调查结果：近半数患者对糖尿病足的认识不足；半数以上患者对预防糖尿病足的日常缺乏护理知识，足部护理行为不良；半数患者对选择合适鞋袜的知识了解不足；2/3的糖尿病患者未掌握正确修剪趾甲的方法；高危足患者预防糖尿病足的护理知识明显缺乏。因此，护理人员必须反复指导患者穿合适的袜子、鞋子，学会修剪趾甲的正确方法，每天检查足部、仔细清洗趾间；足冷时应穿袜子，不要用热水袋、取暖器及电热毯等防烫伤；不要赤脚走路；避免使用不适宜的工具及锻炼设备；穿舒适的软底鞋，如足干燥，在洗干净后可涂护肤油；每天更换袜子；不要穿夹趾凉鞋，不要光脚穿鞋；不要剪破或刺破角化组织或胼胝，足皮肤有水泡或溃疡时必须及时治疗，并告诉患者足部即使有微小损伤也要及时处理。

　　3  糖尿病足溃疡的护理

　　3.1  减轻对足的压力

　　减轻体重对足部的负荷是促进溃疡愈合的重要因素。对于不能整天卧床的患者，使用一种称为全接触型的石膏鞋，它被认为是治疗神经性溃疡的金标准，它能更均匀地分散足和腿部的压力并起到保护溃疡面的作用［11］。但这种模型不适用于治疗缺血性梗死型溃疡，使用时应注意。初用的24～48h要松开查1次，以后每周松开进行足部检查后再新套上，一般8～10周后伤口可愈合。其他的如治疗性矫形鞋、减压鞋、夹板等对减轻足部压力也有一定的帮助。

　　3.2  根据溃疡的程度和性质合理处理

　　3.2.1  注意检查伤口有无感染，必要时请外科医生会诊确定是否作切开引流或脚趾切除。有坏死组织时应进行清创，以减少感染机会，促进伤口愈合。作X线检查了解有无骨组织损害，有无异物，软组织气肿等。进行细菌培养时，不可只取表面涂片，应清创后行钳刮术取溃疡底部组织［12］，根据培养结果选用抗生素治疗。

　　3.2.2  中药、生长因子、特殊敷料的使用及皮肤移植等可促进伤口愈合；高压氧舱治疗［13］和胰岛素液湿敷［14］，对慢性溃疡有一定的疗效；多孔半透膜敷料与生理盐水纱布比较，更能促进伤口愈合，缩短治疗时间并能缩小溃疡面积；而不透气的敷料可能引起严重感染，应谨慎使用，伤口治疗应朝着黑色转黄色向红色的目标努力。

　　3.2.3  如溃疡累及骨组织，有骨髓炎，严重感染有截肢的威胁，以保守治疗伤口状况仍很差者，应住院治疗。每天评估足部情况，注意有无潜在损伤迹象。如果足部血管阻塞，除非血流恢复，不然伤口是不可能愈合的，可采用动脉搭桥手术。尽管血管再形成手术有一定的危险，如果加强手术前后护理，可增加手术的安全性。Faglia等［15］的研究还表明对脚弓和胫骨部血管也能进行有效的气体扩张术治疗。

　　3.2.4  治疗足溃疡的同时还应注意控制血糖和积极治疗眼睛、肾脏等并发症。足底溃疡愈合后仍应细心护理皮肤以防溃疡再次形成。在有瘢痕的情况下尤其注意防止剪切力伤，患者在溃疡愈合后的头几个星期要继续限制行走，步行时要缓慢而小步，鞋内要放置垫层以减少摩擦和降低压力。通过药物、手术和足部综合护理措施可以有效地防止截肢的发生，减少伤残和经济负担。

一定的疗效；多孔半透膜敷料与生理盐水纱布比较，更能促进伤口愈合，缩短治疗时间并能缩小溃疡面积；而不透气的敷料可能引起严重感染，应谨慎使用，伤口治疗应朝着黑色转黄色向红色的目标努力。
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　　［3］陈琼芳.糖尿病足的预防与护理进展［J］.中华护理杂志，2002,27(4):292-294.

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　　［15］Faglia E, Favales F, Ouarantiello A, et al. Feasibity and effective ness of peripheral percutaneou trasliminal angioplasty in subjects with foot ulcer care ［J］.,1996,19:1261-1264.