糖尿病并齿龈肺部侵袭性曲霉菌细菌混合性感染病例分析索

作者:新华,白立炜,海洁

 作者单位：新乡医学院一附院内分泌科，河南 卫辉 453100

    【摘要】  目的 探讨糖尿病并齿龈及肺部侵袭性曲霉菌、细菌混合性感染的诊断治疗。方法 对1例糖尿病并齿龈及肺部侵袭性曲霉菌、细菌混合性感染患者的病因、诊断与治疗进行回顾性分析。结果 本例患者经抗真菌药物全身及局部治疗，肺部病灶有明显吸收好转，齿龈病灶无吸收，28 d后体温降至正常。于治疗42 d后因突然咳嗽大咯血死亡。结论 侵袭性曲霉菌主要发生在免疫受损的人群，合并糖尿病时更易加重病情和误诊，而遭致混合性感染。早期诊断治疗，控制血糖水平，加强支持疗法及重要器官的检测有利于病情控制，及时手术清除病灶是提高治愈率和减少病死率的关键。

   【关键词】  糖尿病；感染；曲霉菌；细菌

　　Clinical analysis of patients with diabetes and pulmonary and dental mixed infections with invasive Aspergillus and bacteria

　　SUO Xinhua，BAI Liwei，HAI Jie

　　Department of Endocrinology,the First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical College,Weihui 453100，China

    Abstract:  Objective  To investigate the diagnosis and treatment of diabetes with pulmonary and dental mixed infectation with invasive Aspergillus and bacteria.Methods  The etiopathogenisis，diagnosis and treatment  of one patient with diabetes and pulmonary and dental mixed infections with invasive Aspergillus and bacteria was retrospectively analyzed.Results  After vein and local application of antifungal drugs,the focus in pneumoniae was obvicusly absorbed,but the focus in gums of teeth had no absorption. The temperature decreased to normal 28 days later.The paitent suddenly died of large hemoptysis in the 42th day.Conclusion  The people with immune function impaired often infected with invasive Aspergillus,when incorporate with diabetes mellitus,the condition often worsened and easily misdiagnosed,and can result in mixed infectation.Early diagnosis and treatment,control the level of blood sugar,strengthen of maintenance therapy and detection of important organs are beneficial to control patient，s condition,Promptly removing the focus by operation is the important turning point to increase recovery rate and reduce fatality ratio.

    Key words:  diabetes mellitus;infection; Aspergillus; bacterium
   
    糖尿病（diabetes mellitus,DM）并齿龈、肺部侵袭性曲霉菌（invasive aspergillas,IA）、细菌混合性感染是DM的一种严重并发症，临床上较少见，易引起多部位迁徙性病灶，病情凶险，发展迅速，死亡率极高。为提高对本病的认识，减少漏诊或误诊，提高诊断及治愈率，作者对收治的1例初发DM并酮症酸中毒昏迷并齿龈、肺部IA、细菌混合性感染的患者进行回顾总结，报道如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料

　　患者，女，25岁，因发热、干咳1周在当地医院治疗过程中出现多尿、多饮渐伴神志障碍1 d收入院。体格检查：体温39 ℃，脉搏每分钟115次，呼吸每分钟25次，血压22/8 kPa，神志不清，烦躁不合作，唇干，呼吸深大，右下肺呼吸音粗糙无啰音，心界不大，心率每分钟115次，心律齐，其余无阳性体征。实验室检查：白细胞20.1×109·L-1,中性粒细胞0.914,尿糖(+++),尿酮体(++),血生化：血糖167 mmol·L-1，血钾32 mmol·L-1，二氧化碳结合率43 mmol·L-1，肝肾功正常。血气分析：pH 7.29，动脉血二氧化碳分压（arterial carbon dioxide tension,PaCO2)3.5 kPa，氧分压（partial pressure of oxygen,PO2)11.5 kPa。心电图：窦性心动过缓。X线胸片：右下肺有小片状模糊影。入院诊断：（1）DM待分型，并酮症酸中毒昏迷；（2）右下肺感染。予以补液，小剂量胰岛素持续静脉滴注，头孢派酮、舒巴坦及吸氧对症综合治疗。血糖经13 d治疗渐降至正常，尿酮体转阴，神志转清，血钾、二氧化碳结合率恢复正常，但仍持续高热，咳嗽加剧，咳痰量逐渐增多，由暗红色发展为灰暗色，内含大量坏死组织，有腐败臭味。胸部X线片及CT呈快速演变加重过程，由右侧局部病灶发展为双肺广泛性肺炎，右侧伴空洞、积液、液气腔形成。病程的同时出现右侧下颌区木胀感，口腔检查右下颌中切牙至第3磨牙内外齿龈上覆灰白色污秽的坏死物，触之无出血，有特殊臭味，相对应的颊黏膜正常，上下颌骨X片骨质未见异常，牙齿分布正常。取坏死齿龈组织病理检查有曲霉菌丝，3次痰液病理细胞学检查见散在鳞状上皮、中性细胞，并见大量曲霉菌孢子和菌丝、球菌样结构。反复痰液培养均为曲霉菌、酪黄肠球菌生长。血结核抗体阴性，痰涂片查找抗酸杆菌阴性，血培养无致病菌生长。进一步诊断为：（1）DM待分型并酮症酸中毒昏迷；（2）齿龈、肺部IA、细菌混合性感染。

1.2  治疗方法

　　予以胰岛素泵治疗高血糖，血糖控制在6～8 mmol·L-1。伊曲康唑200 mg，第1天、第2天每12 h 1次静脉滴注，以后每日200 mg静脉滴注，50 mg每12 h 1次局部涂洒坏死齿龈；伏力康唑6 mg·kg-1，每12 h 1次静脉滴注，用药2 d后以4 mg·kg-1每12 h 1次维持。根据药敏试验选用万古霉素及第3代头孢菌素治疗，同时输注丙种球蛋白及对症支持综合治疗。密切监测病情变化及血常规、肝肾功能、电解质、心电图、胸部X线变化及口腔改变。

　　1.3  结果

　　病程28 d后患者体温逐渐下降至正常，咳嗽减轻，痰量减少，由坏死组织渐变为拉丝样黄黏痰，牙齿先后脱落3颗，齿龈无改变。白细胞、中性粒细胞渐降至正常；肝肾功能正常；血钾波动在2.3～3.2 mmol·L-1，尿钾87 mmol·L-1，每日补充钾6 g改善不明显，服用安体舒通后血钾恢复正常，尿钾减少；心率每分钟41～53次，心电图示窦性心动过缓，心肌供血不足，服用东莨菪碱后心率达每分钟60次以上；胸部X线片显示左肺病灶基本吸收，右肺病灶有吸收变薄、胸膜肥厚、积液、液气腔无改善。患者于治疗的42 d因咳嗽突然大咯血死亡。

　　2  讨论

    IA主要发生在免疫受损人群，本病的病死率很高，在56.0%～88.1%之间［1］；DM与感染的发生密切相关，尤其在糖尿病酮症酸中毒昏迷时，由于胰岛B细胞功能衰竭，血糖控制较差，使吞噬细胞的趋化作用、吞噬作用以及杀菌功能受损，使机体的免疫力处于低下状态，易引起侵袭性真菌和细菌混合感染。曲霉菌广泛存在于自然界，常寄生于口腔、上呼吸道，为条件致病菌，一般情况下并不致病，只有在机体免疫功能低下时才致感染发病。曲霉菌可引起上呼吸道、中枢神经系统、心内膜、副鼻窦、外耳道、泌尿道、阴道、骨等部位病变，齿龈受侵袭者未见报道。曲霉菌感染多为局灶性肉芽肿或化脓性肺炎，伴脓肿形成，病灶呈急性凝固性坏死，伴坏死性血管炎、血栓及菌栓，甚至累及胸膜［2］。本例患者起初有发热、干咳、上呼吸道感染及糖尿病，致使上呼吸道的防御力降低，为曲霉菌的寄生及感染提供了有利条件，胸部X线、CT数日内变化迅速，呈现典型突变，为双肺广泛性肺炎，右侧空洞、积液、液气腔形成。齿龈的血液供应来自颈外动脉的分支舌动脉，并有广泛的侧支吻合，齿龈坏死可能与曲霉菌侵袭后舌动脉及其吻合支发生血栓、菌栓、血管炎致血供中断有关。肺IA的致死原因为右侧液气空腔中悬垂的活曲霉菌、细菌炎性侵蚀的大血管由于剧烈咳嗽破裂导致威胁生命的大咯血。

    为提高对本病的认识，减少漏诊或误诊，提高治愈率，作者通过本例患者的治疗经过总结经验教训如下：（1）首先控制DM代谢紊乱。应用胰岛素泵治疗，使血糖控制在6～8 mmol·L-1之间，避免血糖波动，严格控制酮症的出现，恢复体力。（2）早期诊断。由于IA的临床表现缺乏特殊性，其早期诊断十分困难，目前仍无公认的检测方法来早期诊断IA，对于高危人群怀疑出现曲霉菌感染时应充分利用可行的检测方法，如真菌显微镜检查、真菌培养、组织学检查、影像学检查等来帮助诊断，指导治疗，从而降低患者的病死率。对于DM并呼吸道感染应用抗生素治疗3～5 d后病情加重时应考虑曲霉菌感染可能。（3）早期治疗。一旦怀疑为侵袭性真菌性感染，即选择有效、足量抗真菌药物治疗以防播散性菌丝侵犯血管而导致栓塞病变迁徙，可以显著改善患者预后，降低病死率，待确诊后再调整，以免延误抢救时间；在治疗上时间要长，抗真菌药物使用剂量、疗程应足够，才能达到更好的治疗效果。（4）加强支持疗法，由于患者处于机体抵抗力、免疫力低下，低蛋白血症，处于严重的消耗状态，治疗过程中应给予有力的支持疗法，丙种球蛋白的应用有利于提高免疫力及病情恢复，同时不过分强调感染应激时的高代谢、高分解，也不主张给予高热量、高氮量，否则对机体状况不利，造成器官的损害，合理的营养支持可有效防止底物的限制性代谢，有利于器官结构和功能的保护及生存。（5）加强对重要脏器的监测，注意药物的毒副作用及相应处理，观察肝肾功能、心脏及电解质的变化。本例治疗过程中并发难以纠正的低钾血症，高尿钾，心动过缓，服用安体舒通、东莨菪碱后恢复正常。低钾血症原因可能为抗真菌药物可抑制集合管H+分泌和促进Mg2+排出而致K+丢失［3］。抗真菌药物导致心动过速多见，心动过缓原因不明，可能与曲霉菌侵袭窦房结动脉有关。（6）患者病情稳定后能耐受手术时，应果断地进行手术或介入栓塞治疗，可预防致死性大咯血的发生。

【参考文献】
  　　［1］余 进，李若瑜.侵袭性曲霉菌感染的诊断治疗进展［J］.传染病信息，2006，19（1）：2021.

　　［2］叶任高，陆再英.内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2004：28.

　　［3］安振梅.低钾血症［J］.国外医学：内科学分册，2001，28（1）：3235.