胃肠补液治疗糖尿病酮症酸中毒的临床观察

作者:李美华,彭穗娟

作者单位：暨南大学医学院第四附属医院 /广州市红十字会医院 内分泌科， 广东 广州 510220

  【摘要】  目的 探讨胃肠内补液为主治疗糖尿病酮症酸中毒的特点。方法 分析148例糖尿病酮症酸中毒在胃肠内补液为主治疗时具体做法、补液的种类、剂量、注意事项以及治疗效果。结果 92例予以留置鼻饲管，占62.2%，3例早期经肛门行结肠内补液。入院头24 h胃肠内补液量占54.9%， 24 h清醒患者占91.2%，死亡率为1.3%。结论 根据胃肠内补液的特点治疗糖尿病酮症酸中毒，有利于纠正代谢紊乱。

【关键词】  糖尿病 酮症酸中毒 胃肠补液 临床特点

　　美国糖尿病协会（ADA）推荐的糖尿病酮症酸中毒（DKA）治疗原则包括：密切观察病情、纠正低血容量及高血糖、补充丢失电解质、寻找诱发因素［1］。在ADA 指导文件中，关于DKA补液治疗，一直沿用传统的静脉补液［1，2］。近10年，我科采用以胃肠补液为主，配合静脉补液治疗DKA［3，4］，效果满意，现总结如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  对象

    1994年1月~2005年8月间我院内分泌科收治的DKA患者148例，诊断标准根据Fleckman［5］1993年提出的标准，平均年龄（57.1±18）岁(8~81岁)，其中1型糖尿病38例，2型糖尿病110例。

　　1.2  方法

　　1.2.1  病情监护

　　入院时，根据DKA的诊断标准，凡有意识障碍的中、重症DKA 患者，病情危重以及合并多脏器功能衰竭者，为及时观察病情变化，这些病人进入重症监护病房（ICU）。

　　1.2.2  补液方式及种类 

　　①轻度DKA患者，仅皮下注射短效胰岛素或一条静脉通道持续静滴小剂量胰岛素4～6 u/h，同时鼓励患者多饮白开水。②中、重度DKA 患者采用2条静脉通道，一条持续静滴小剂量胰岛素，另一条输入晶体溶液、胶体溶液、电解质及抗生素。头3 h静脉输注0.9%生理盐水150 ~200 mL/h。③合并低血容量休克患者，头2 h静脉输注0.9%生理盐水1 500 ~2 000 mL，仍未获纠正，则静脉输注血浆200~400 mL或中分子羟乙基淀粉溶液500 mL，必要时输注红细胞悬浮液200~400 mL。④无禁忌证者鼻饲管滴注或灌注白开水，头3 h给予300～600 mL/h，每次量为150～200 mL。⑤合并上消化道出血、胃肠胀气患者，采用经肛门插管至结肠脾曲附近行结肠内补液。置管成功后，用输液管滴注白开水50~100 mL/h。

　　1.2.3  治疗中的调整 
 
　　4 h后酌情减量或延长注入时间，4～6 h后给予200～400 mL/h的白开水，每次量为100～150 mL/h。若患者神志恢复，保留鼻饲管1~2 d后拔管。

　　2  结 果

　　2.1  一般情况

　　本组中、重度DKA 92例收治于ICU，占62.2%，均需留置鼻饲管行鼻饲管补液，其中91.5%患者在24 h内神志转清，代谢异常得到有效控制。148例中死亡2例，占1.3%。

　　2.2  补液情况

　　头24 h平均补液量为(5 560±330) mL，其中胃肠内补液量为(3 050±180) mL，占54.9%。有3例患者因胃肠功能障碍，在治疗早期行结肠内补液。1例患者由于顽固性休克，在治疗早期输注红细胞悬浮液400 mL。

　　3  讨 论
    
　　1995年劳干诚等报道采用以胃肠内补液为主治疗DKA以来，由于该疗法简便有效，能有效补充游离水，早期可解决细胞内失水，有利于保护或恢复器官功能［3］。该疗法与常规的静脉补液为主的疗法不完全相同，应根据胃肠补液治疗的特点，合理应用。

　　3.1  评价病人的情况
   
　　密切观察病情，准确记录每小时出入量，作为补液治疗的依据。开始治疗时，应注意患者的意识状态。对处于昏迷、嗜睡或呼吸节律不规则者，给予留置鼻饲管作鼻饲补液之用。保持呼吸道通畅，本疗法以胃肠内补液为主，对于昏迷病人防止分泌物或呕吐物误入气管造成窒息。治疗过程中，注意观察腹部有否膨隆、压痛、肠鸣音强弱以及大便情况，确定胃肠功能状态。如有上述胃肠功能异常或昏迷者，可经肛门插管至结肠脾曲附近缓慢内输注白开水。胃肠内补液治疗的DKA患者尿量较多［4］，笔者曾遇到一例尿量多达16 000 mL/24 h的患者。经过调整补液，历时近3周该患者尿量才逐步减少至3 000 mL/24 h以下。因此，无论治疗早期或恢复期，均须注意尿量、水和电解质的变化，及时调整治疗方案。

3.2  确定个体的需要
   
　　在密切观察病情的基础上，评价每个DKA患者的状况后，确定患者不同时期的需要，制定治疗方案。总体思路为尽量减少静脉输液量，以胃肠内补液为主，早期补充游离水，视病情变化予以含钠、钾盐溶液，适时静脉输注胶体溶液 ［6］。量出为入，逐步恢复水电解质平衡。
  
　　对于轻度DKA患者，一般不过分干预。中、重度DKA患者建立2条静脉通道以及留置鼻饲管，在静脉输液的同时开始胃肠内补液。无禁忌证者鼻饲管滴注或结肠灌注白开水，头3 h给予300～600 mL/h，每次量为150～200 mL。4 h后酌情减量或延长注入时间，第4～6 h给予200～400 mL/h，每次量为100～150 mL/h。合并低血容量休克患者，头2 h快速静脉输注0.9%生理盐水1 500~2 000 mL，仍未获纠正，则静脉输注血浆200~400 mL或中分子羟乙基淀粉溶液500 mL，必要时输注红细胞悬浮液200~400 mL。同时，适当胃肠内补充白开水，尽快恢复组织的有效灌注。

　　3.3  胃肠内补液的调整
   
　　胃肠内补充白开水后，血钠下降往往快于单纯的静脉补液［7］。若血钠降至140 mmol/L左右；或开始时血钠低于140 mmol/L，可在胃肠补液中加入0.9%生理盐水，与白开水的比例为1∶2或1∶1不等。偶有血钠偏低者，上述补钠方法未能恢复时，除静脉加大补充0.9%生理盐水剂量外，可在食物中加入食盐。除补白开水外，视病情可给予米汤、稀粥、肉汤等食物。

    大多数治疗方案中提出中重度DKA失水按体重的10%计算，但实际上并不可靠。大多数情况下，无法准确掌握患者发病前的体重，也难以测定治疗中的体重变化。因此，强调要观察组织的灌注是否足够，注意尿量变化、眼球结膜有否水肿等现象，坚持按每日丢失量来制定补液计划。及时补充能量，避免反复出现酮症。假如没有足够的能量，体内脂肪继续分解，酮体难以消除。胃肠道是补充能量的重要途径，在适当补充水分后，可根据机体的需要，给予米汤、稀粥作为主要能源，有利于尽早纠正酮症。

    采用以胃肠补液为主治疗DKA的措施，较之以往常规的静脉补液治疗有其不同的特点。在实践中，对不同DKA患者应灵活运用，及时纠正糖尿病酮症酸中毒的代谢紊乱。

【参考文献】
  　　［1］UMPIERREZ G E, MURPHY M B, KITABCHI A E, et al. Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar syndrome［J］. Diabetes Spectrum, 2002,15:28.

　　［2］DELANEY M F, ZISMAN A, KETTYLE W M. Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar nonketotic syndrome［J］. Endocrinol Metab Clin North Am,2000,29(4):683.

　　［3］劳干诚，陈上云. 胃肠内补液治疗糖尿病酮症酸中毒和非酮症高渗性昏迷［J］. 新医学, 1995,26(4):176.

　　［4］刘薇，陈上云，劳干诚. 糖尿病酮症酸中毒患者水电解质平衡紊乱的观察［J］.中国糖尿病杂志，2000，8（2），29.

　　［5］Fleckman A M.Diabetic ketoacidosis［J］.Endocrinol Metab Clin North Am,1993,22(2):181.

　　［6］陈上云，劳干诚. 胶体溶液在糖尿病急性代谢紊乱治疗中的应用［J］. 新医学, 2004，35（3），189.