孟如治疗风湿免疫性疾病经验

作者:郑德勇,杨昆林

作者单位：昭通市中医医院（云南，657000） 　　陆良县中医医院（云南，655600）

      【摘要】  　　风湿免疫性疾病常累及多个脏腑，用一种辨证方法很难概括，用几个简单的证型，很难求全。孟老强调“深研病因，分症治疗”，分辨、归纳临床症状作为治疗的依据；本病临床常见表里同病，寒热虚实互见，治疗很难面面俱到，孟老认为“难治之病，执简驭繁”是关键，治疗要重点突出，标本同治，数方同用，故对本病均施予两个处方，甚至多个处方交替使用，疗效甚好；孟老对本病采取西医确诊，中医辨证分型治疗，以病为纲，病症结合，分症治疗，审因用药的治疗方法，临床如遇患者无症状疾病，则采用“微观辨证治疗”。

【关键词】  风湿免疫性疾病 中医药疗法 名医经验

　　孟如教授业医50年，研究风湿免疫性疾病近40年，学验俱丰。笔者有幸侍诊，受益非浅。现将孟老对风湿免疫性疾病的治疗经验总结如下。

    深研病因  分症治疗

    风湿病广义上指影响到骨关节及其周围软组织，如肌腱、滑囊、筋膜等一组疾病。自身免疫性疾病是自身免疫调节机制受到损伤，引起器官病变和临床症状的一类疾病。风湿病与机体的免疫调节异常有关，故合并研究治疗，统称为风湿免疫性疾病（以下简称本病）。本病不仅仅局限于关节病变，常累及全身各器官，在临床上病情变化多端，病程迁延反复，难以治愈。孟老临症时，强调病因，认为病因不仅是引起本病的原因，还包括了机体发病后的反应性、特异性、个体的差异性，体现了中医的整体观。在治疗本病时，强调脏腑辨证、八纲辨证、气血津液辨证。本病常累及多个脏腑，用一种辨证方法很难概括，用几个简单的证型很难求全。所以孟老强调“深研病因，分症治疗”，才能做到急则治标，缓则治本，分辨、归纳临床症状作为治疗的依据，辨病和辨证相结合，病证结合，方能条理清晰，思路明确。如系统性红斑狼疮（SLE）的治疗，孟老提出：“不以SLE作为笼统的病证结合点，改为以各器官、各系统常见的临床表现作为病症结合依据，如SLE发热、SLE神经系统损伤、狼疮肾、SLE血小板减少性紫癜等的证治。”［1］

    难治之病  执简驭繁

    本病病程长，病情复杂。临床常见表里同病，寒热虚实互见，治疗很难面面俱到。孟老认为“难治之病，执简驭繁”是关键，治疗要重点突出、标本同治、数方同用。历代医家治病，常处中药一个处方，而孟老对本病均施予两个处方，甚至多个处方交替使用，疗效甚好。多个处方交替使用，是标本同治的具体运用。标和本是一个相对概念，用以说明病变过程中各种矛盾的主次关系：从邪正来说，正气是本，邪气是标；从病因与症状来说，病因是本，症状是标；从疾病先后来说，旧病、原发病是本，新病、继发病是标。常有医者，每逢病情复杂、多脏受损，处方就“大而全”，药味杂投，标本皆治，反而治疗不佳。孟老认为本病难用一个处方达到标本同治，故孟老习用两个处方，一般是①号处方治疗其标，②号处方治疗其本，或者两个处方，标本同治，各有重点，相互协同，增强疗效。孟老创用一病多处方治疗，具有4个基本特点：1、药味少而精，针对性强；2、诸法兼用，不致混乱；3、层次分明，突出重点；4、整体治疗，易于康复。

    中西互补  审因用药

    孟老对本病采取西医确诊，中医辨证分型治疗，以病为纲，病症结合，分症治疗，审因用药的治疗方法。本病临床常见体液免疫亢进，免疫复合物增多，广泛的血管炎、变态反应、肾上腺皮质功能紊乱等病理变化。针对这些病理变化，临床一般用药情况如下：抑制免疫病为主的方药，如增液汤等；抗炎性反应的方药，如犀角地黄汤等；抗过敏、抗免疫复合物的方药，如过敏煎等；调节肾上腺皮质功能的方药，如六味地黄丸、二至丸以及六味地黄丸历代系列加减方，如知柏、麦味、杞菊、归芍等地黄丸。具有明显的气虚、阳虚时，才用黄芪、桂枝、附子等药，剂量应偏小，中病即止，不可常服。临床如遇患者无症状疾病，孟老采用“微观辨证治疗”［2］。如镜下血尿、SLE静止期等，根据实验室检查，现代医学对疾病的生理、病理的研究，采用针对疾病病因、病变发展过程的干预性治疗。如SLE静止期，用滋补肾阴为主，调平阴阳，预防复发。

 验案举例

    案一：张×，女，31岁，2005年3月10日初诊。SLE病史13年，前日因外出受凉后，出现发热，咽痛，咳嗽，痰多黄稠，流清涕，口干苦，盗汗，夜间足心热，二便调，纳食尚可，月经调，舌质偏红，苔薄白，脉弦数。辨为外感风寒，郁而化热，肾阴亏虚。治法如下：①号处方以小柴胡汤和千金苇茎汤化裁，柴胡、荆芥、重楼、桃仁、金果榄各10g，黄芩、法夏、瓜蒌仁各15g,鱼腥草、芦根、苡仁、葛根各30g,甘草3g；②号处方以麦味地黄丸合泻白散、玄麦甘桔汤化裁。地骨皮、桑白皮、桔梗、五味子、丹皮各l0g,生地、山茱萸、泽泻、茯苓、玄参、麦冬各15g，淮山药30g,甘草3g。各2剂，每日1剂，先服①号处方，再服②号处方。3月14日复诊，患者前症已无，仅有微咳，痰白少量，①号处方改为杏苏散化裁，②号处方以麦味地黄丸化裁而愈。

    案二：陈××，女，40岁，2005年3月12日初诊。SLE病史3个月，症见：颜面对称性蝶形红斑，双手指冻疮样皮损，神疲乏力，潮热汗出，低热、口渴欲饮，时有心悸、脱发，小便短赤，大便干，舌红，苔薄黄、脉滑。实验室检查：ANA（＋），1：160（周边型），抗SM（＋），抗dsDNA（＋），C3:0.34g/L，肝肾功能正常，血、尿、大便常规正常。胸片、心电图、B超检查均正常。孟老辨为热毒炽盛，肝肾心阴虚。治宜清热解毒、凉血养阴、滋补肝肾，①号处方以生脉饮、青蒿鳖甲汤、犀角地黄汤、二至丸合用。五味子l0g,麦冬、青蒿、苏条参、鳖甲、知母、生地、旱莲草、丹皮、芍药各15g,女贞子30g,水牛角50g； ②号处方以增液汤、知柏地黄丸化裁，知母、焦柏、五味子、山茱萸、丹皮各l0g,生地、麦冬、玄参、淮山药、茯苓各15g，泽泻、白茅根各30g。各3剂，每日1剂，先服①号处方1剂，再服②号处方1剂，交替服用。6剂后，颜面红斑减少，色渐浅，前症均有减轻。守原方加减化裁治疗2个月后，颜面及手指皮损消失，症状明显好转。后改①号处方以生脉饮、二至丸、酸枣仁汤合用；②号处方以增液汤、麦味地黄丸合用。再经过2个月治疗，症状基本消失。实验室检查：ANA（）；抗SM（），抗dsDNA（），C3: 0.68g/L。

【参考文献】
  1 詹 青，孟 如.系统性红斑狼疮中西医结合临床诊疗新思路初探［J］．中国中西医结合杂志，2006，26（8）：743～745.

2 沈自尹.微观辨证和辨证微观化［J］.中医杂志，1986，(2)：55～ 57.