糖尿病肾病67例临床分析

　　Clinical Analysis of 67 Patients with Diabetes Nephrosis

　　YAN Wenzhen

　　The People’s Hospital of Datong County, Datong, Shanxi 037300, China
       
　　Key words:Diabetes nephrosis; 1type diabetes; 2type diabetes

    糖尿病肾病(DN)是一种严重的糖尿病（DM）微血管并发症之一。早期以肾小球肥大，系膜扩张，基膜增厚，高滤过为特征。最终导致毛细血管腔闭塞，小球硬化。常见于病史超过10 a的患者，是1型糖尿病(T1DM)患者的主要死亡原因。在2型糖尿病(T2DM)，其严重性仅次于冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化病变。本文对我院收治的DN 67例作重点分析，探讨其临床特点和治疗。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料

　　男29例，女38例。年龄20岁～84岁，平均62.7岁。T1DM 7例，T2DM 60例。病程＜5 a 2例，5 a～10 a 24例，11 a～19 a 37例，20 a以上4例。

　　1.2  临床表现和实验室检查

　　水肿56例，高血压40例，临界高血压12例。尿蛋白定性≥（＋＋＋）者15例，（＋）～（＋＋）者47例，（±）～（-）者5例。尿素氮≥7.1 mmol/L 43例。24 h尿蛋白定量30 mg～300 mg者12例，≥300 mg者55例。空腹血糖＜7.0 mmol/L者3例，7.0 mmol/L～11.1 mmol/L者21例，＞11.1 mmol/L者43例。

　　1.3  诊断标准
 
　　凡确诊为DM、间歇或持续性蛋白尿或肾功能不全，并排除酮症酸中毒、原发性高血压、心力衰竭、泌尿系感染等。DM肾损害的发生发展可分为5期，Ⅰ期：为DM初期，肾体积增大，肾小球滤过率升高，肾小球入球小动脉扩张，肾小球内压增加；Ⅱ期：肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（UAER）多数在正常范围，或呈间歇性增高（如运动后）；Ⅲ期：早期肾病，出现微量白蛋白尿，即UAER持续在20 μg/min～199 μg/min(正常人＜10 μg/min)；Ⅳ期：临床肾病，尿蛋白逐渐增多，UAER＞200 μg/min，即白蛋白排出量＞300 mg/24 h，相当于尿蛋白总量＞0.5 g/24 h，肾小球滤过率下降，可伴有浮肿和高血压，肾功能逐渐减退；Ⅴ期：尿毒症，多数肾单位闭锁，UAER降低，血肌酐、尿素氮升高，血压升高［1］。本组DN患者多属Ⅲ期～Ⅳ期。

　　1.4  合并症

　　视网膜病变40例，脑血管疾病8例，冠心病26例，末梢神经炎32例，感染12例。

　　1.5  治疗

　　阻止Ⅰ期、Ⅱ期发展为Ⅲ期，延缓Ⅲ期进展为Ⅳ期，防止肾脏进一步损伤，减缓肾功能衰竭速度。

　　1.5.1  控制血糖

　　血糖控制目标：空腹血糖＜6.0 mmol/L。餐后血糖＜8.0 mmol/L。目前口服降糖药包括4大类：促进胰岛素分泌剂如磺脲类（格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮等）和非磺脲类（瑞格列奈、那格列奈）；双胍类如二甲双胍、苯乙双胍；α葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）如阿卡波糖和伏格列波糖；胰岛素增效剂如噻唑烷二酮类。胰岛素按起效作用快慢和维持作用时间分为速效、中效、长效3类。DN早期微量蛋白尿宜选用格列喹酮、格列吡嗪、格列齐特。有报告格列吡嗪和格列齐特有增加血纤维蛋白溶解活性、降低血小板过高粘附性和聚集，有利于减轻或延缓DM并发症的发生［2］。对于T1DM和慢性DN患者，必须选用胰岛素治疗。

　　1.5.2  降低血压

　　DN治疗关键是控制血压和减少尿蛋白。血压控制目标值＜130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。应首先进行生活调节，包括控制体重、营养调理、适当增加运动量、控制钠和酒精摄入量、戒烟等。药物治疗：首选ACEI/ARB。ACEI对糖脂质代谢没有不良影响，可增加DM患者的敏感性，纠正高胰岛素血症，改善血糖水平，并降低总胆固醇和低密度脂蛋白。对肾功能不全进展期的患者，要从小剂量开始服药，一旦血肌酐＞350 μmol/L时，非透析患者，不宜再使用；钙离子拮抗剂（CCB）作用于血管平滑肌的钙通道，阻止钙离子内流，使血管扩张。分为二氢吡啶类（硝苯地平）和非二氢吡啶类（维拉帕米和地尔硫卓）；β受体阻滞剂在DM患者体内能使升高的交感神经活性降低，但可引起严重的糖脂代谢紊乱，增加胰岛素抵抗，还掩盖降糖药治疗过程中的低血糖症，使用时应加以注意；利尿剂DN患者总体钠水平升高，特别是水肿患者，可选用利尿剂治疗，但利尿剂可影响糖、脂、血尿酸代谢，推荐小剂量使用；α1受体阻滞剂有改善胰岛素敏感性作用，对血脂代谢也具有良好影响，一般宜联合其他降压药使用。

    若使用ACEI/ARB血压未达标，可联合CCB，仍未达标，心率快可加用β受体拮抗剂，心率慢可改非二氢吡啶类为二氢吡啶类，另可加用α1受体阻滞剂。总之，对DM患者高血压治疗应采取合理的治疗方案，一般用ACEI、CCB和α1受体阻滞剂。

　　1.5.3  控制高血脂

　　DN血脂控制的目标为总胆固醇＜4.5 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇＜2.5 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇＞1.1 mmol/L，三酰甘油＜1.5 mmol/L。饮食治疗为主，效果不佳时，可选用他汀类调节血脂药。

　　1.5.4  纠正水、电解质代谢紊乱

　　DN患者大量蛋白尿可降低血浆蛋白，以及顽固性水肿，使体液重新分布，水钠潴留于组织间隙，有效循环减少，但患者总体钠水平升高。治疗给予利尿和超滤治疗。

　　1.5.5  低蛋白饮食

　　DN摄入过多蛋白质可引起肾小球滤过压升高，系膜基质增加，导致肾小球硬化。推荐蛋白摄入量：DN Ⅰ期～Ⅱ期不限制，Ⅲ期0.8 g/(kg·d)～1.0 g/(kg·d),Ⅳ期0.6 g/(kg·d)～0.8 g/(kg·d)，Ⅴ期＜0.6 g/(kg·d)。

　　1.5.6  转归

　　本组DN患者经上述治疗后，尿蛋白减少，肾功能改善，临床症状减轻，好转出院54例，治疗无效9例，4例死亡，3例死于尿毒症，1例死于电解质代谢紊乱。本组空腹血糖≥7.0 mmol/L 64例，占95.52%。血压高于正常者42例占62.69%。经过良好地控制血糖、血压后，24 h尿蛋白定量从1.84±1.23降至1.35±0.97(P＜0.001),统计学方法采用t检验，见表1。表1  治疗前后空腹血糖、24 h尿蛋白定量比较(略)

       2  讨论

　　2.1  DN的发病机制

　　持续性高血糖是导致DN的主要原因，高血压的存在促进了DN的发生和发展。DN的系膜细胞对葡萄糖摄入量增加能触发细胞内蛋白激酶C（PKC）、山梨醇途径以及乙糖胺通路活化和转化生长因子β1（TGFβ1）产生增加。高糖和TGFβ1刺激能使肾小球基底膜（GBM）通透性增高，系膜细胞肥大和细胞外基质（ECM）增多［3］。最终导致毛细血管间肾小球硬化。

　　2.2  DN的临床特点

　　典型的DN三联症为大量蛋白尿、水肿、高血压。DN发生率与DM病程呈正相关，多见于发病10 a以上的患者，但也可发生在DM早期或亚临床期。这是由于部分患者临床症状轻微或无症状，确诊DM时同时发现DN。同时与遗传易感染有关。因此缺少典型症状的DM患者实际病程较难估计，应引起重视。因此，提高对DN的认识，早期诊断、早期治疗，对改善DM患者的预防至关重要。

　　2.3  治疗

　　纠正糖代谢紊乱，降低血压，可延迟或缓解DN的发生和发展，是治疗DN的关键。控制高血糖：血糖控制后，山梨醇旁路代谢减少，糖化血红蛋白含量下降，肾血流随之改善，氧供增加；降低血压：合理降压后，在DN早期，ACEI可以减轻微量蛋白尿；在中晚期，ACEI能减慢肾小球滤过率的下降速度，减缓DN的进程。二氢吡啶类CCB以扩张入球小动脉为主，增加肾小球内压。非二氢吡啶类CCB可降低肾小球内压，改善肾小球通透性，减少蛋白尿；控制高血脂他汀类调脂药具有降低胆固醇，减少尿蛋白量，抑制ECM增生，阻止肾小球硬化病变发展；低蛋白饮食可改善肾小球血流动力学，抑制TGFβ1的表达，减少蛋白尿，延缓DN进展。但低蛋白饮食可能加重DM患者营养不良。因此，只有临床期和终末期DN才限制蛋白质摄入量，同时补充必需氨基酸，以降低非蛋白氮，改善氮质代谢异常，防止出现尿毒症；纠正水电解质代谢紊乱。本组死亡4例，占5.97%，其中1例死于水电解质紊乱，提示对肾功能不全DN患者应密切监测电解质，及时纠正。

 

【参考文献】
  　［1］叶任高，陆再英.内科学［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，2004：794802.

　　［2］孙辽，方敬爱，刘文媛，等. 氯沙坦加苯那普利治疗糖尿病肾病疗效观察［J］.中国中西医结合肾病杂志，2001，2（9）：520521.