糖尿病肾病的早期诊断及预防

         糖尿病是一种严重危害人类身心健康的疾病之一，近年来全球发病呈上升趋势，而且在患病人群人年轻人占有一定比例。本病可引起微血管及大血管并发症进而累及全身脏器导致一系列病变。在糖尿病诸多的并发症中以糖尿病肾病最常见，有资料显示30%~40%的糖尿病患者可并发糖尿病肾病。一旦发病，治疗困难，愈后差，故如何早期诊断糖尿病及糖尿病肾病，并采取积极有效的预防治疗，对阻止糖尿病肾病的发生和发展有非常重要的意义。

　　1  糖尿病的早期诊断

    糖尿病肾病是由糖尿病演变而来，各种类型的糖尿病均可导致糖尿病肾病的发生，因此及早诊断糖尿病是预防糖尿病肾病的关键。目前，糖尿病的检查很多，主要包括尿常规、糖化血红蛋白、血胰岛素测定、血C肽和空腹血糖测定等。在这些检测项目中唯有血糖测定是诊断糖尿病的可靠指标。近年来欧美等一些发达国家已率先对糖尿病的诊断作了修改，空腹血糖由以前的7.8 mmol/L降至7.0 mmol/L，并将空腹血糖6.1 mmol/L~7.0 mmol/L之间的患者称为“空腹血糖异常”。这些标准的修订将从临床上旧诊断标准的“正常人”中找到一些可能发生或将要发生糖尿病、高血压、高血脂的患者，从而及早预防糖尿病肾病的发生。另外，还有部分患者空腹血糖正常而餐后2 h血糖却异常增高，但<11.1 mmol/L，称糖耐量损害，这些人也可导致糖尿病的发生，如只做空腹血糖就容易漏诊。现公认餐后2 h血糖测定更有意义，单凭空腹血糖测定来排除糖尿病是错误的。

　　2  糖尿病肾病的诊断

    糖尿病肾病早期症状不明显，诊断较困难，目前临床上诊断糖尿病肾病主要是通过检测尿液中某些蛋白成分的变化，从而间接了解和判断肾脏的受损范围及程度。这些蛋白包括尿微量白蛋白、尿β2微球蛋白、尿THP及RBP(视黄醇结合蛋白)。下面主要介绍尿微量白蛋白及尿THP蛋白。

　　2.1  尿微量白蛋白测定 
　　
　　尿微量白蛋白测定可反映肾小球的受损情况，正常人通过肾小球毛细血管网滤入原尿中的少量血浆白蛋白99%被近曲肾小管重吸收，故尿液中几乎不含白蛋白，以1.5 L/24 h尿量计算，尿中白蛋白的含量不到15 mg/24 h，尿白蛋白排泄率在20 μg/min~200 μg/min时，用常规方法检测尿蛋白呈(-)，当尿白蛋白排泄率超过20 μg/min时，尿蛋白定性(+)。此时肾脏已发生明显的病理改变，形成了糖尿病肾病。有人通过实验证实，尿液中微量白蛋白在200 μg/min之前，也就是出现临床蛋白尿之前，尿白蛋白排泄量已呈亚临床升高，称之为微量蛋白尿，故得出尿液中微量白蛋白排泄率达到或超过200 μg/min为糖尿病肾病的入选条件。文献报道，尿液中微量白蛋白浓度与糖尿病肾病的严重程度呈正相关。尿中微量白蛋白含量越大，发展成慢性肾功能不全的危险愈大，反之含量越少，肾损害越轻，预后越好。所以，糖尿病患者应定期监测尿中微量白蛋白，以便及早发现糖尿病肾病。

　　2.2  尿THP测定

　　尿THP测定可反映肾小管受损情况，尿THP蛋白是肾脏的一种特异性蛋白，由亨氏袢升支及远曲小管上皮细胞高尔其体产生，正常人尿液中有一定的含量，当肾功能减退时，则排泄量降低。文献报道，2型糖尿病患者的早期肾远曲小管受损明显早于肾小球受损，即在尿微量白蛋白正常时期就可有THP排泄的下降，而且同样预示肾功能损害，形成糖尿病肾病。与尿微量白蛋白测定相比，尿THP更敏感，故同样可作为早期糖尿病肾病的诊断依据。

　　3  糖尿病肾病的预防

    总的来讲，糖尿病肾病预防的重中之重是治疗和控制糖尿病的发病，去除可引起糖尿病的一些危险因素。采取有效措施降低患者的血压、血脂、血糖水平。定期监测，及早诊断糖尿病肾病，从而最大限度地延缓该病的发生、发展。

    糖尿病患者血糖增高、血液粘稠度增加是发生糖尿病肾病的关键，故严格控制血糖，使其维持在正常范围，是防止糖尿病肾病发病的良好保证。这些措施主要包括限制高糖饮食，体育锻炼和在医师指导下使用各种降糖药物。

    高血压是糖尿病患者向糖尿病肾病转变的加速因素，还可使肾功能进一步发展恶化，故有效地降低血压，可减轻肾脏负担、减少尿微量白蛋白的排出，从而减慢糖尿病的发展。一般认为对糖尿病及糖尿病肾病的高血压患者可通过饮食和药物降压等措施使血压降至16/10 kPa左右为宜。

    预防与糖尿病肾病发病相关的危险因素。肥胖、50岁以上高血脂及原发性高血压家族史均是糖尿病肾病的危险因素，对这些人应采取保护性治疗措施。包括限制脂肪的摄入，体育锻炼以及使用药物进行降脂、降压治疗。

    糖尿病患者及早期糖尿病肾病患者还需强调适当限制蛋白摄入，从而减轻肾脏负担，降低尿微量白蛋白排出。文献报道，一般患者，蛋白摄入量0.6 g/(kg·d)~0.8 g/(kg·d)即可有效降低尿蛋白排出。