尿崩症的病因与临床特点分析

    ［摘要］目的  探讨尿崩症的病因及临床特点。 方法  对该院近11年来收治的161例尿崩症资料进行回顾性分析。 结果  本研究中尿崩症病因的前3位为:特发中枢性占41.0%（66/161），继发于下丘脑.垂体手术后28.0%（45/161），继发于颅脑原发或转移性肿瘤10.6%（17/161）。颅脑CT检查阳性率38.0%（27/71），MRI检查阳性率46.7%（21/45）。6例垂体柄增粗的病因为炎症或肿瘤。 结论  特发性、下丘脑.垂体手术后、颅脑肿瘤是导致尿崩症的最常见病因。颅脑MRI检查能提高中枢性尿崩症的病因诊断率。对原因不明的垂体柄增粗要追踪观察。
    
　　［关键词］ 尿崩症;中枢性尿崩症;肾性尿崩症
   
　　尿崩症是一种少见的内分泌疾病，近年来发病率呈现上升趋势。现将本院1991年1月～2001年12月间收治的161例尿崩症的病因及临床表现特点进行分析，报告如下。
    
　　1 临床资料

　　1.1 一般资料
   
　　本组男98例，女63例，男∶女为1.56∶1。肾性尿崩症发病年龄5d～45岁，平均11.2岁;特发中枢性尿崩症发病年龄1～65岁，平均23.9岁;继发中枢性尿崩症发病年龄1.5～66岁，平均32.1岁。病程1d～25年。
   
　　1.2 诊断标准
   
　　多尿、烦渴、多饮，低比重尿（≤1.010）、低渗透压尿（<200mmol?L -1 ），尿渗透压/血渗透压<1，行限水试验排除精神性烦渴，垂体加压素试验确诊为中枢性尿崩症或肾性尿崩症。

　　1.3 病因
   
　　中枢性尿崩症145例，其中特发性66例，继发性79例;继发中枢性尿崩症者中继发于下丘脑.垂体手术后45例、颅脑外伤后4例、垂体肿瘤2例、颅咽管瘤6例、不明原因垂体柄增粗7例、希恩综合征2例、肺癌2例、松果体瘤1例、鞍上生殖细胞瘤1例、松果体生殖细胞瘤1例、垂体柄肿瘤1例、白血病1例、延脑放射性脑病1例、结核性脑膜炎3例、怀疑恶性肿瘤2例。肾性尿崩症16例，其中2例为兄弟共患病。

　　1.4 临床表现
   
　　见表1。全部病例均有不同程度的烦渴、多饮、多尿，24h尿量2600～18000ml，尿清淡如水。饮水量与尿量相当，多尿、多饮不受季节及昼夜的影响。儿童多伴遗尿。特发中枢性尿崩症者中部分性尿崩症25例、完全性尿崩症41例;继发中枢性尿崩症者中部分性尿崩症7例、完全性尿崩症11例（全部继发于下丘脑.垂体术后及颅脑外伤后，余下病例不能耐受检查者均未行限水加压素试验）。
    
　　表1 尿崩症患者的临床表现（略）
    
　　1.5 实验室检查
   
　　（1）尿液:尿糖及尿蛋白试验阴性，渗透压28～196mmol?L -1 ，比重1.000～1.009者126例、1.010者35例，尿肌酐清除率下降［58ml?min -1 ?（1.73m） -2 ］1例;（2）血液检查:血渗透压升高（300～394mmol?L -1 ）47例，血钠>145mmol?L -1 66例，血钠<135mmol?L -1 10例，血钾<3.5mmol?L -1 23例;（3）PPD试验强阳性2例;（4）内分泌检查:全垂体功能低下9例，其中下丘脑.垂体术后4例、希恩综合征2例、肺癌颅内转移1例、颅脑外伤1例、特发中枢性尿崩症1例;生长激素（HGH）激发试验示HGH缺乏4例，均发生于特发中枢性尿崩症;（5）限水加压素试验:限水试验及垂体加压素试验无反应16例（肾性尿崩症），限水试验无反应而垂体加压素试验有反应84例（中枢性尿崩症）。

　　1.6 辅助检查
   
　　头颅X线检查示异常14例。头颅CT检查71例，异常27例（不包括下丘脑.垂体手术病例），其中垂体微腺瘤5例、颅咽管瘤6例、空泡蝶鞍5例、松果体瘤1例、垂体大腺瘤1例、右下丘脑肿瘤1例、颅内多发性转移瘤1例、垂体细小2例、蛛网膜下腔积气且各脑室扩大1例、颅底骨折2例、硬膜外血肿1例、双基底节区钙化1例。头颅MRI检查45例，异常21例（不包括下丘脑.垂体手术病例），其中垂体微腺瘤2例、空泡蝶鞍3例、垂体后叶Rathke囊肿1例、延脑放射性脑病1例、松果体生殖细胞瘤1例，余下13例均伴有垂体柄增粗包括丘脑炎性肉芽肿1例、鞍上生殖细胞瘤1例、怀疑恶性肿瘤2例、肺癌垂体柄转移1例、垂体柄肿瘤1例，另外7例垂体柄增粗原因不明。胸部CT示中央型肺癌合并纵隔淋巴结肿大2例。胸部X线片示增殖性肺结核1例。双肾B超异常12例，其中双肾缩小6例、双肾积液3例、肾囊肿2例、双肾锥体回声增强1例。下丘脑.垂体手术后引起尿崩 症的原发颅脑疾病中垂体腺瘤27例、颅咽管瘤13例、鞍结节脑膜瘤4例、嗅沟脑膜瘤1例（均经术前CT或MRI及术后病理检查证实）。

　　1.7 治疗结果
   
　　（1）肾性尿崩症应用双氢克尿塞（HCT）治疗有效;（2）特发中枢性尿崩症的治疗18例口服弥凝、12例用长效尿崩停、10例联合应用HCT和氯磺丙脲、23例联用HCT和卡马西平均有效，3例联用卡马西平和HCT无效者改用弥凝或长效尿崩停有效;（3）继发中枢性尿崩症中24例用弥凝、19例用长效尿崩停、25例用垂体后叶素均有效，同时针对原发性疾病选择手术切除、放疗、化疗。（4）治疗有效的表现为饮水量、尿量明显减少，食欲改善，体重增加，脱水热纠正，尿比重、尿渗透压及血生化接近或恢复正常。
    
　　2 讨论
    
　　本组病例尿崩症病因前3位的次序为:特发中枢性41.0%（66/161）;继发于下丘脑.垂体手术后28.0%（45/161）;继发于颅脑原发或转移肿瘤10.6%（17/161）。
   
　　中枢性尿崩症是由于下丘脑.垂体功能低下、抗利尿激素分泌和释放不足而引起的一组临床综合征，主要表现为多尿、烦渴、多饮、低比重尿和低渗透压尿 ［1］ 。按发病原因分为原发性和继发性两大类，原发性中枢性尿崩症又分为遗传性和特发性两类。特发性尿崩症病因不明，此型患者的下丘脑视上核与室旁核内神经元数目减少，Nissil颗粒耗尽，AVP合成酶缺陷，垂体后叶缩小。国内外报道特发性占中枢性比例的差异较大 ［2］ ，本组特发性的比例为45.5%（66/145）。继发性尿崩症通常发生于颅内肿瘤、下丘脑.垂体手术后、颅脑外伤、中枢神经系统感染、肉芽肿性疾病和血管疾病，本组的继发性尿崩症中以下丘脑.垂体部位手术后占首位，比例为57.0%（45/79），考虑与颅脑手术技术日益发展，手术后病人存活率上升有关;术前原发疾病以垂体腺瘤（27/45）和颅咽管瘤（13/45）为主。下丘脑.垂体术后尿崩症发生原因多由于手术中损伤垂体后叶或过度牵拉压迫而导致垂体柄或下丘脑受损 ［3］ 。下丘脑.垂体手术后尿崩症通常临床表现比较典型，因术后病情常不适宜进行限水加压素试验帮助确诊，可根据下列5点作出临床诊断:（1）既往无多饮、多尿病史，本次下丘脑.垂体手术后出现症状;（2）尿量>4000ml?d -1 、尿比重持续低于1.010、尿渗透压<200mmol?L -1 ;（3）控制入液量及停用脱水剂后尿量无减少、尿比重及尿渗透压无上升;（4）应用垂体加压素、长效尿崩停等药物后尿量减少;（5）排除糖尿病、肾功能衰竭等疾病。因此，对下丘脑.垂体手术应采用显微操作及自动牵拉器械，防止过度牵拉损伤下丘脑和垂体柄，适当使用电凝器，防止误伤血管或导致血管痉挛，术后可以减少尿崩症的发生和减轻尿崩症的程度 ［3，4］ 。而一旦出现术后尿崩症，则要注意维持水电解质平衡，应用垂体后叶素、长效尿崩停、弥凝等药物进行暂时或长期的激素替代治疗。本组病例CT检查阳性率为38.0%（27/71），MRI检查阳性率为46.7%（21/45），其中有1例MRI诊断为肺癌垂体柄转移的原经鞍区CT检查时无阳性发现，提示MRI检查阳性率高，能发现垂体轻微病变，故对有条件的宜尽可能做鞍区MRI检查，以提高中枢性尿崩症的病因诊断率。在下丘脑损伤发生尿崩症的病例中下丘脑损伤检查也以MRI检查较CT为佳 ［5］ 。垂体柄增粗属于中枢性尿崩症的MRI改变之一 ［6］ ，本组病例发现垂体柄增粗的13例中1例为肺癌垂体柄转移、1例结核性脑膜炎、1例鞍上生殖细胞瘤、1例垂体柄肿瘤、2例恶性肿瘤，可能与肿瘤或炎症细胞的局部浸润有关;另外7例病因不明。有文献报道4例继发于鞍上生殖细胞瘤与组织细胞增生症X的中枢性尿崩症中的MRI检查均发现存在垂体柄增粗 ［7］ 。尿崩症出现垂体柄增粗与垂体柄内纤维束和垂体后叶相连有关，垂体柄增粗及信号改变的原因有组织细胞增生症X、生殖细胞瘤、转移瘤、结节病及结核等 ［8］ ，提示对原因不明的垂体柄增粗的中枢性尿崩症患者宜不断追踪观察以及时发现潜在的疾病。本组有7例中枢性尿崩症患者经CT或MRI检查提示存在垂体微腺瘤，而因下丘脑.垂体部位手术发生术后尿崩症的经病理证实为垂体腺瘤 27例，在术前并未出现尿崩症症状，提示垂体内发现小占位性病变的，不一定是尿崩症的原因。特发中枢性尿崩症者中CT或MRI提示空泡蝶鞍8例，但未能证实空泡蝶鞍是引起中枢性尿崩症的病因。

        肾性尿崩症是肾小管膜的先天性疾病，系肾小管上皮细胞对外源性抗利尿激素不敏感所致。肾性尿崩症为性连锁遗传、常染色体隐性遗传或散发性发病，大部分为男性发病，以儿童及青少年多见。本组肾性尿崩症16例中14例为男性，其中2例为兄弟共患病;发病年龄<14岁11例。1例肾性尿崩症发生于连续5d口服碳酸锂0.9g?d -1 之后，停药后症状消失。
   
　　本组资料提示尿崩症中以中枢性尿崩症发病率高，其中最常见的病因为特发性、下丘脑.垂体手术、颅脑肿瘤;肾性尿崩症相对少见，以男性为主，发病年龄小。颅脑MRI检查阳性率高，能提高中枢性尿崩症的病因诊断率。对原因不明的垂体柄增粗的中枢性尿崩症患者宜不断追踪观察以及时发现潜在的组织细胞增生症X、生殖细胞瘤等疾病。
    
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