胰岛B细胞瘤误诊为脑血管病1例

        胰岛B细胞瘤又称胰岛素瘤（insulinoma）是由胰岛素B细胞形成具有分泌功能的腺瘤或癌。由于分泌胰岛素和（或）胰岛素原过多，临床上以反复发作性空腹低血糖为特征。1927年Graham首先描述，本病主要发生于40~50岁，婴幼儿及70岁以上者罕见，男女发病率相近。病理上，84%属良性腺瘤，少数为胰岛B细胞增生及癌。除低血糖综合征外，尚有：（1）交感神经兴奋症状；（2）中枢神经紊乱症状；（3）精神失常症状；（4）多发性内分泌腺症状。

　　1  临床资料

　　患者，男，65岁，因昏迷5h于2003年11月18日入院，患者既往有高血压病史。否认有糖尿病及胃切除史和肝脏病史。患者3天前因与家人发生口角后，出现精神不集中，思维言语迟钝；自诉头晕、视物不清，肌肉颤动。家人以为受情绪影响，未予重视。1天后，患者因神志不清，肌肉颤动及运动障碍而入院，以“脑血管病”收入内科治疗。

　　入院体格检查：T 36.8℃,R16次/min，P110次/min，血压22/14.7kPa。患者处于深昏迷状态，角膜反射无，口角无偏斜，双侧瞳孔约5.5mm，等大等圆，对光反射消失。颈软无抵抗，气管居中，颈静脉无充盈，心、肺、腹（－）。神经系统检查四肢肌张力低，四肢反射均减弱。左侧巴彬斯基征阳性，左侧奥克海姆征（±），右侧生理反射正常。双下肢无水肿。

　　实验室检查：白细胞13×109/L，中性粒细胞0.78，淋巴细胞0.22，ESR 15mm/h。头颅CT未见异常。血糖0.2mol/L。心电图示：左室肥大。

　　入院治疗给予吸氧及1‰肾上腺素0.5ml皮下注射，同时静脉注射50%GS 60ml继以1000ml GS静点。患者于30min后清醒。自诉无口服大量降糖药，且昏迷前天晚上也正常进食。初步考虑胰岛B细胞瘤。给予腹部CT检查，CT示肿瘤位于胰头位置，直径2cm，包膜完整。急查GH、PRL、ACTH、TSH、PRL、LRH、LH、T3、T4、TRH兴奋试验，血浆ACTH、血尿、皮质醇均正常，血浆胰岛素水平1000pmol/L，胰岛素释放指数0.8，胰岛素原增高，C肽也增高。综上所述，符合胰岛B细胞瘤的诊断。

　　2  讨论

　　引发低血糖可能有以下原因：（1）胰岛素分泌过多：①器质性胰岛功能亢进症、胰外肿瘤；早期糖尿病；②功能性：功能血糖过低，营养血糖过低。（2）对抗胰岛素内分泌不足：①垂体前叶功能低下症；②慢性肾上腺皮质功能低下症；③胰岛α细胞功能低下；④甲状腺功能低下。（3）肝脏葡萄糖供应不足。（4）其他原因：①中枢神经系统疾病；②药物（口服降糖药过量）；③代谢功能紊乱；④葡萄糖利用过多或丧失过多；⑤食物摄入不足。

　　本病发病机制：正常胰动脉血糖浓度与胰静脉胰岛素含量呈负相关，血糖下降时，胰岛素的分泌减少甚至停止，胰岛素缺乏这种调节机制，呈血糖明显降低而继续分泌胰岛素，使血浆胰岛素浓度绝对过高或绝对值呈正常但与血糖浓度相比则相对高，抑制肝糖原分解，减少糖异生，促进肝、肌肉和脂肪利用葡萄糖从而使血糖下降，出现临床症状。

　　本病例误诊为脑血管病原因有以下几点：（1）患者有高血糖病史10年；（2）有头晕、嗜睡、视物模糊、步态不稳、肌肉颤动、脑功能障碍的表现；（3）左侧出现了病理征、四肢肌张力低下、瞳孔对光反射消失、角膜反射，压眶反射消失的深昏迷表现。