肝脏血管瘤手术指征和方法的术前评估与把握

　　肝脏海绵状血管瘤(Flepaticcaj"ernonshemangio-ma,HCH)的尸检发病率为3%一20}我国近年来发病率上升，可能与影像学技术的发展以及健康体检重视等囚素有关临床上肝脏海绵状血管瘤究竟如何选择手术指征和手术方法仍存在小同的争议2，本文结合北京军区总医院肝胆外科?008勺几3月一2012年12月收治的80例HC:H患者，探讨lICH手术指征和方法的术前评估与把握。
　　1资料与方法
　　1.1临床资料
　　80例HCH患者中，男28例(35)，女52例(65%).男女比例1:1.86;年龄27一82岁.平均年龄54._5岁;H(;H单发69例(86.3}l}，多发(,2个)11例(13.70I};本组病例中肿瘤直径<5cm7例(8.7}}})，5一10cm61例(76.2}7c)，)10cm12例(巧%)，其中3例肿瘤直径在15cm以上二根据患者术前临床症状可分4组，分别为腹部胀满不适、腹部疼痛、精神焦虑和无症状组80例患者‘户,45例患者有不同程度的临床症状，35例(43.7%)无任何不适症状45例患者中有44例患者(55}}c)有不同程度的腹部胀满不适;伴有明显腹部疼痛26例(3?.5r1});有33例患者同时出现明显的精神焦虑甚至失眠等症状，其中男性7例，女性26例，男女比为1:3.7，仔细询问这些有症状的患者，其中有23例(28.7)是在体检发现肝脏有肿瘤后出现症状以卜四组患者肿瘤大小和]Jth瘤分布的位置见表l}80例中7例患者为临床随访中肿瘤有明显增大，其中2例3年内增大5cm,4例2年内增大3cm,1例1年内增大4cm，另有3例先期在其他医院行肝动脉栓塞平阳霉素化疗术后复发，肿瘤较栓寨术前增大故行手术治疗所有病例术前检查肝功能、凝血功能及AFP均在正常范围内。
　　1.2影像学检查
　　80例患者均经腹部超检查诊断为HCH，其中67例需要经腹部强化CT检查进一步确诊HCH;3_5例同时又行腹部1}}TRI检查明确诊断，另有3例(3.70}0)同时行超声照影确诊、〕其中1例患者B型超声、腹部1181诊断为HCH，但腹部强化CT认为肝癌不能排除，由丁诊断在术前不能确定，虽然肿瘤小(肿瘤直径为2cm)，为避免误诊最后也行肝脏肿瘤切除1.3治疗方法及观察内容80例均行全麻下手术切除，其中67例行血管瘤录l离手术，13例行肝段或肝叶切除术，其中6例行半肝切除术，3例行肝部分切除术，4例行腹腔镜下肝脏海绵状血管瘤切除术。阻断方式分四种分另U}日下:5prin}}le阻断组36例，半肝阻断组16例，只行患侧肝动脉阻断组15例，未阻断肝门组13例。累计阻断时间最民的50min，单次阻断时间最长31min，两次阻断间隔时间为5一10mina肿瘤剥离和手术操作使用Cl.'s}_}和电刀，月中瘤移除后仔细缝合创面检查创面尤渗血和胆漏.创面下放引流管。术后观察内容:(川监测四组不同人肝血流阻断力一法及未行阻断患者术后第!天和第7天ALI'变化;(2)观察术中出血量、术后腹腔引流液及腹腔和胸腔积液情况。
　　1.4统计学处理
　　采用SPAS17.0统计软件包进行分析，计量资料用}L1、表示，采用成组设计zX检验计数资料采用方差分析，P<0.05为差异有统计学意义.
　　2结果
　　人肝血流阻断组和未阻断组相比术后ALT有一定变化，但在短期内叮以恢复，其中阻断组中以肝动脉阻断对肝功能影响较小洋见表2。术中完整剥除肿瘤的65例，2例因月.卜瘤体积大和第二肝门粘连重，将剩余少部分血管瘤组织行肿瘤缝扎。1例术前诊断不明确，诊断HCH同时小肝癌不能排除，经术中病理证实为肝细胞癌行肝叶切除。4例肿瘤基本占据右半肝行规则右半肝切除术，2例行左半肝切除术、术中出血量小于200mL35例，300一500mL30例，大于500mL10例，5例术中出血量极少忽略不计一。
　　3例先期行肝动脉栓塞平阳霉素化疗术因肿瘤复发增大改行手术切除，术中发现肿瘤变硬和周围组织粘连严重，其中2例肿瘤和第二肝门及右肝静脉严重粘连，手术剥离过程困难出血较多，故行肝部分切除，残留少量肿瘤组织行局部肿瘤缝扎处理，2例手术出而_量分别为2000mL和3100ml,65例患者术中使用了CUSA将肿瘤完整剥离，另外部分患者同时使用常规手术器械。创面不需要聚拢缝合的67例，创面使用肝针聚拢缝合的13例术后出现胆漏2例，出现右侧胸腔积液13例未作特殊处理均治愈分析本组病例发现，患者临床症状与肿瘤位置和大小无明显的相关性，精神焦虑患者中女性居多3随访80例患者中随访3年16例，随访1年51例，13例患者失访，门诊随访主要是复查13超平均随访时间17.7个月。67例患者无病灶无复发1例患者5年前在北京军区总医院肝胆外科首次手术术后失访，冉次来院检查发现右后叶6cmHCH,复习病例发现患者首次诊断为多发血管瘤，首次切除病灶位于左内叶无复发，此次为小病灶明显增大故行再次手术(二次手术未统讨一在本组之内)4讨论HCH的临床治疗中存在一定争议，多数学者认为直径蒸5cm的血管瘤暂不需要手术治疗，对直径>5cn，以上的肿瘤可考虑手术治疗3但也有学者认为，是否手术与肿瘤的直径无关，甚至有直径>>l0ctn的患者仍可以临床观察，只有那>r}有症状的血管瘤才适合手术切除“。
　　本组有53.7%的患者有不同的临床症状，如上腹部不适、腹痛、腹胀等，术后上述症状即获缓解，另外还有近一半的患者无明显不适症状但是仔细询问有症状的患者，其中有近1/3的患者是在体检发现肝脏肿瘤后才出现不适症状，表现有明显的焦虑甚至失眠等症状5，所以有症状的患者中部分病例的心理焦虑也是促使患者要求手术治疗的原因之一，本组有23例HCH的位置并未压迫重要结构，在检查出HCH之前，患者没有特}}l不适，就是囚患者主观症状严重采取手术切除对于患者的主诉症状应当仔细分析综合判断，如果上腹不适、胀痛，甚至出现相关部位的压迫症状时应该考虑手术治疗对出现焦虑或恐慌等精神症状的患者Fi先要向患者解释，消除不必要的精神压力(如害怕破裂、癌变等)，若症状仍不能缓解，肿瘤小刁15cm肿瘤位置在肝脏边缘的可以考虑腹腔镜手术或介人治疗，月中瘤大于5cm可考虑乎术另外本组病例数据分析有症状的患者中，症状和肿瘤的大小并非呈正相关，提示手术的选择除了考虑症状外还需要同时结合大小和位置等因素综合决定从木组病例中临床症状与肿瘤的位置和大小未发现明显的相关性，肿瘤分布于珊,11ll,IV段共]12例，其中2例位于第现段，肿瘤直径为15cm和12cm,1例已经发现肿瘤10年，每年肿瘤均有不同程度生长，山于认为手术风险高而放弃手术，另有3例因为肿瘤位置在珊、姗段，外J坑也是考虑肿瘤位置手术风险大，光期行肝动脉栓塞平阳霉素治疗，但后来肿瘤复发增大、这些肿瘤或由于增大造成周国组织的压迫.形成较多的侧支循环，或因为行肝动脉栓塞平阳霉素治疗造成肿瘤变硬和周围组织严重粘连，这些因素均可增加手术难度和风险。所以笔者认为，生长在重要位置的HCH的手术指征1余了考虑肿瘤的大小外，肿瘤的生长速度和位置也是手术指征的重要参考指标，对一些部位特殊的血管瘤(如紧邻下腔静脉和第一肝门)，应采取积极的态度，即使肿瘤不大但有增大趋势也)、认当积极考虑手术，以免拖延至肿瘤巨大，压迫周围重要结构井形成广泛的交通血管，从而增加乎术难度和危险6根据本组80例患者的经验笔者认为，HCH的手术指征应当根据患者的临床症状、肿瘤人小、肿瘤生长速度和位置四个要素综合一考量手术的力一法主要采用肿瘤剥除7，和肝叶切除，血流阻断主要使用sprin妙e方法、半肝阻断和患侧肝动脉阻断本组病例中67例成功地采用了肿瘤剥离术，HCH剥离术中我们大部分采用先阻断患侧肝动脉的方法使肿瘤缩小，利用(:USA和电刀相结合可以不阻断肝门就.叮将肿瘤剥除，出血少、创面清洁剥离过程中如遇出血不好控制时，可以结合肝门或半肝阻断相结合的为一法减少出血，问歇性入肝血流阻断法，阻断时间一般每次最好不超过20min间歇5min即可，以确保肝功能不受影响，本组2例患者由于肿瘤巨大，且紧夹于肝中静脉、肝右静脉和下腔静脉之间，总阻断时问达50min，术后有短期的肝酶谱增高，经过治疗通常一周恢复正常人肝血流阻断技术在肝切除术中已经是常用的技术在I-ICII切除术中，根据不同肿瘤情况选择不同的血流阻断技术对于手术操作和术后恢复有重要意义’‘)二笔者的经验是，肿瘤位置表浅不靠近重要结构可以选择不阻断或区域性阻断，肿瘤显露困难但位置偏肝脏外周的可选择患侧肝动脉阻断，女fl果肿瘤位置深与重要结构密切选择肝门阻断(第一或第二肝门)能够顺利完成手术，对一于术前无肝脏疾病的患者一次阻断时间在30min内术后肝功能均可烦期内恢复本组有2例出现胆漏，经过引流治愈，分析原因主要是术，「T处理断f}[不仔细，尽量结扎和缝合每个管道结构，确保断而没有渗血和漏胆是减少胆漏的重要手段笔者不提倡行胆管引流来预防胆漏.右侧胸腔积液主要发生在肿瘤位于肝顶或右后叶，一般术后均可自行吸收，不需要特殊处理本组有1例术前影像诊断不确切，肿瘤只有2cm，为了避免误诊采取J’手术，术中证实为肝细胞癌，虽然是个例，但是临床上出现影像诊断不确切的情况也时有发生，对于诊断不清楚的患者，需要积极行腹腔镜或手术治疗，尤其是肿瘤较小的病例要特别注意。
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