超声引导下微创经皮肾镜取石术的临床效果观察

肾结石指发生于肾盏、肾盂及肾盂与输尿管连接部的结石，轻者可以完全没有症状，严重的可发生无尿、肾功能衰竭、中毒性休克以及死亡[1] 。因此，应及早诊断、及时治疗。超声引导下微创经皮肾镜取石术已经成为临床上治疗肾结石的主要治疗手段之一 [2] 。肾结石是世界范围内的常见病和多发病，其发病率呈现逐年升高的趋势，一般来说，肾结石的形成机理主要包括：①尿液成石的过饱和;②抑制成石的物质减少而促进成石的物质增多;③肾小管的上皮细胞出现了受损。肾结石的形成是一个复杂的过程。目前临床上对肾结石的发病机制的研究经历了一个漫长的过程，并且行成了一系列的假说，但是还没有一个假说能完整的解释肾结石的形成机理。对于肾结石的治疗方法，临床上治疗的方法很多，主要有传统开放手术，体外冲击波碎石术，输尿管镜碎石术，经皮肾镜取石术、腹腔镜取石术及机器人辅助手术等治疗方法。为探讨和分析超声引导下微创经皮肾镜取石术的临床效果，回顾性分析2011年1 月～2012年12月50例肾结石患者临床资料，采用超声引导下微创经皮肾镜取石术进行治疗取得了较好的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2011年1月～2012年12月来我院就诊的肾结石患者50例，男30例，女20例，年龄32～65岁，平均48岁。结石大小(0.6 cm×0.7 cm)～(3.4 cm×4.6 cm)，平均(1.3 cm×2.7 cm)。肾盂单发结石的患者有20例，多发结石的患者有10例，铸形结石的患者有10例，左侧患者有10例，右侧患者有15例，左右两侧患者有5例，肾脏无积水的患者有5例，轻度积水的患者有20例，中度积水的患者有5例，重度积水的患者有5例。多数患者伴有肾脏积水。结石患病的时间2～6年，平均3.5年。

1.2 治疗方法：所有患者均完成术前检查，做好术前准备，进一步了解结石的具体情况，对于存在感染的患者，给予抗感染治疗，注意患者的血糖、血压以及心肺功能等情况。术前检查完成后，对患者采用全身麻醉，均取截石位，采用肾镜通过患侧的输尿管插入输尿管导管，保持腹部与腰背呈同一平面，常规消毒铺巾，选择腋后线的11肋间和12肋间为穿刺点，采用预先消毒好的穿刺探头穿刺，定位目标为肾盂后，再扫描探查穿刺经过的组织和结构，测定距离盏的距离、肾实质的厚度，明确进针的角度方向和深度。采用18 G穿刺针在超声引导下进入肾盏，穿刺成功后置入安全导丝，置入工作鞘，置入肾镜进行经皮肾镜取石术。术后做好手术记录，观察患者手术后的恢复情况及并发症的发生情况。

2 结果

所有患者的手术均取得成功，手术时间60～200 min，平均 100 min，肾结石的单次结石清除率达到75%，结石的总清除率达到90%。出血量150～200 ml，平均175 ml。

3 讨论

肾结石是指发生在肾盏、肾盂及肾盂与输尿管连接部的结石疾病，患病较轻的可以完全没有症状，严重的患者可发生无尿、肾功能衰竭、中毒性休克以及死亡等。目前，临床上治疗的方法很多，主要有传统开放手术，体外冲击波碎石术，输尿管镜碎石术，经皮质取石术、腹腔镜取石术及机器人辅助手术等治疗方法 [3-4] 。但传统的开放手术治疗肾结石的手术风险比较大，术中出血量大，常会伴有肾皮质的撕裂和术后的肾周血肿等并发症，手术过程中常需大量输血，还可引起永久性的肾皮质损伤[5] 。经皮肾镜取石术治疗肾结石最早在1988年由Jackman等提出，目前已经成为治疗上尿路结石的主要方法，在进行肾镜取石术时，成功的关键在于建立肾镜的工作通道。建立肾镜的工作通道，目前临床上常用的方法有X线定位和B超定位两种方法。目前，由于X线定位穿刺建立肾镜工作通道时，对患者以及医务人员具有一定的放射性的损害，临床上已经很少使用。临床上常用的定位方法是采用B超进行定位，B超定位的正确率较高，对于肾脏的内部结构、结石和局部肾盏的关系、肾实质的厚度、穿刺通道的组织结构等均能明确表示，穿刺过程不易发生路线的偏移，操作较为灵活，易被患者和医务人员所接受。采用超声定位经皮肾镜取石主要存在以下优势：①单对于肾盏的形态角度及盏颈的大小，需要穿刺拟定的目标肾盏待扩张建立通道可借助X线进行造影;②当输尿管被完全梗阻时，肾盏的颈比较狭长，造影剂不能够有效的充盈，集合系统不能很好显示时，借助B超定位可以有效地显示集合系统和后组的肾盏。有利于选择确定目标肾盏;③对于孤立肾和完全铸型的肾结石，选择穿刺通道尤为重要，需要慎重选择肾实质的最薄处或者“无血管”区，不仅要满足最大化地取净结石，又要最低化地损伤肾脏血管，有利于手术的顺利进行;④对于肾脏的旋转不良、异位肾、马蹄肾、移植肾等情况，需要使用B超定位从总体上判断穿刺的肾盏是否处于最佳的状态;⑤采用B超可以观察经皮肾穿刺时的肾内血流的变化情况，达到减少肾血管的损伤，有利于肾功能的恢复;⑥为减少射线的照射时间，可采用超声进行定位，从而避免了放射性的损伤，提高了患者及医务人员的顺应性。超声引导下微创经皮肾镜取石术是目前临床上治疗肾结石的较为有效地方法之一。该方法可以进行超声定位、可清楚分辨肾集合系统各组肾盏、肾结石的部位、肾实质的厚度，具有定位准确、工作通道建立方法相对安全简便，创伤小、恢复快、并发症少等特点，已经成为大多数泌尿系统结石治疗的首选方法之一[6-12] 。与传统方法不同的是，该方法不需要通过射线来完成定位，也不需要化学试剂。超声能监测穿刺针和扩张器的位置，有利于指引手术操作的方向和深度，对于手术的指导具有关键的作用。本研究证实，采用超声引导下微创经皮肾镜取石术具有较好的临床疗效，值得临床借鉴和推广。

4 参考文献

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[收稿日期：2013-04-15 编校：苏建东]